Failure of the Ozaki Aortic Valve Reconstruction: Mechanisms, Infective Complications, and Strategies for Reintervention — A Critical Narrative Review

დავით მალიძე — MD, PhD, FESC

მედიცინის დოქტორი; ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების ფელოუ (FESC)

ევროპის უნივერსიტეტის სრული პროფესორი; კლინიკური დიაგნოსტიკის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი; კლინიკა „ნიუმედის“ კარდიოლოგი

ვახტანგ შოშიაშვილი — MD, PhD

მედიცინის დოქტორი; თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ასისტენტ-პროფესორი

ანესთეზიოლოგიის, ინტენსიური თერაპიისა და ტოქსიკოლოგიის დეპარტამენტი, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ანესთეზიოლოგი, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის პირველი საუნივერსიტეტო კლინიკა

კრიტიკული ნარატიული მიმოხილვა | 2026 წლის ნოემბერი

რეზიუმე

აქტუალობა. აორტის სარქვლის ნეოკუსპიდიზაცია ოზაკის მეთოდით წარმოადგენს ქირურგიული რეკონსტრუქციის ალტერნატივას, რომლის დროსაც პაციენტის საკუთარი, გლუტარალდეჰიდით დამუშავებული პერიკარდიუმისგან მზადდება ახალი სარქვლოვანი ფურცლები. დაბალი ტრანსსარქვლოვანი გრადიენტებისა და ხანგრძლივი ანტიკოაგულაციის არქონის უპირატესობას თან ახლავს მნიშვნელოვანი გაურკვევლობა გრძელვადიანი გამძლეობის, ინფექციური გართულებებისა და განმეორებითი ჩარევის ოპტიმალური ტაქტიკის შესახებ.

მიზანი. ოზაკის ნეოსარქვლის ადრეული და გვიანი უკმარისობის მექანიზმების კრიტიკული შეფასება, დიაგნოსტიკური მარშრუტისა და ქირურგიული ან ტრანსკათეტერული განმეორებითი ჩარევის არჩევანის განხილვა.

მეთოდი. ნარატიული სინთეზი მოიცავს ოზაკის პროცედურის უშუალო კოჰორტებს, მეტაანალიზებს, განმეორებითი ოპერაციების ჰისტოლოგიურ კვლევებსა და კლინიკურ შემთხვევებს; ასევე 2025 წლის ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებისა და ევროპის კარდიოთორაკალურ ქირურგთა ასოციაციის სარქვლოვანი დაავადებებისა და 2023 წლის ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების ენდოკარდიტის რეკომენდაციებს. უშუალოდ ნეოკუსპიდიზაციისთვის დადასტურებული მტკიცებულებები მკაფიოდ განასხვავებულია იმ რეკომენდაციებისგან, რომლებიც ზოგად აორტულ რეგურგიტაციას ან ინფექციურ ენდოკარდიტს ეხება. ეს ტექსტი არ წარმოადგენს სისტემურ მიმოხილვას და არ იყენებს UpToDate-ის ჯერ მიუწოდებელ მასალას.

შედეგები. 1,196 პაციენტის თავდაპირველ კოჰორტაში ათ წელზე განმეორებითი ოპერაციისგან თავისუფლება შეფასდა 92%-ით; სულ მცირე საშუალო ხარისხის რეგურგიტაცია ათ წელზე 6.6%-ს აღწევდა, მაგრამ ათწლიან დაკვირვებამდე პაციენტთა მხოლოდ მცირე ნაწილი მივიდა. 38 განმეორებითი ოპერაციიდან 17 დაკავშირებული იყო ენდოკარდიტთან, 18 — სტრუქტურულ დეგენერაციასთან, ორი — ნაკერის დაზიანებასთან და ერთი — რგოლის დილატაციასთან. ადრეული მძიმე რეგურგიტაცია შეიძლება განვითარდეს ფურცლის გახევის, პერფორაციის, კომისურული დეჰისცენციის ან ინფექციური დესტრუქციის გამო. გამოსავლის განსაზღვრას სჭირდება ტრანსთორაკალური ან ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია, საჭიროებისას გულის კომპიუტერული ტომოგრაფია, ინფექციის მიკრობიოლოგიური შეფასება და გამოცდილი მულტიდისციპლინური კარდიოლოგიურ-კარდიოქირურგიული გუნდი-ის მონაწილეობა.

დასკვნა. ნეოსარქვლის უკმარისობა არ არის ერთიანი დიაგნოზი. მისი კორექცია უნდა ეფუძნებოდეს დაზიანებული სტრუქტურის განსაზღვრას, ინფექციის არსებობას, აორტის ფესვის ანატომიას, ჰემოდინამიკურ სიმძიმესა და მომავალ სიცოცხლისეულ სტრატეგიას. ლოკალური არაინფექციური დაზიანება ზოგჯერ რეპარირებადია; ფართო დესტრუქცია, ენდოკარდიტი ან არასაიმედო ქსოვილი ხშირად მოითხოვს სარქვლის ჩანაცვლებას.

საკვანძო სიტყვები: ოზაკი; აორტის სარქვლის ნეოკუსპიდიზაცია; აორტული რეგურგიტაცია; ენდოკარდიტი; ფურცლის გახევა; კომისურული დეჰისცენცია; განმეორებითი ოპერაცია.

---

1. შესავალი და კლინიკური პრობლემა

აორტის სარქვლის ქირურგიული მკურნალობა დღემდე რჩება გამძლეობის, ჰემოდინამიკისა და შემდგომი ცხოვრების ხარისხის კომპრომისების სფეროდ. მექანიკური პროთეზები, როგორც წესი, მაღალ სტრუქტურულ გამძლეობას უზრუნველყოფს, მაგრამ დაკავშირებულია სიცოცხლის განმავლობაში ვიტამინ K-ის ანტაგონისტის მიღებასთან, საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების (INR) კონტროლთან და სისხლდენისა თუ თრომბოემბოლიის საფრთხესთან. ბიოლოგიური პროთეზები ამცირებს მუდმივი ანტიკოაგულაციის აუცილებლობას, თუმცა შესაძლოა დროთა განმავლობაში კალციფიცირდეს, გაიხეს ან დაკარგოს ჰემოდინამიკური ფუნქცია. ახალგაზრდებში მნიშვნელოვანი ხდება მომდევნო ჩარევების მოსალოდნელი რაოდენობა, ხოლო ასაკოვან პაციენტებში — ოპერაციული რისკი, თანმხლები დაავადებები და რეაბილიტაციის შესაძლებლობა.

ამ ვითარებაში შიგეიუკი ოზაკის მიერ 2007 წელს დანერგილი აორტის სარქვლის ნეოკუსპიდიზაცია განსაკუთრებულ ინტერესს იწვევს. მისი არსი არ არის მზა ბიოპროთეზის ჩადგმა. ქირურგი იღებს პერიკარდიუმს, ამუშავებს მას, ინდივიდუალური ზომის შაბლონებით გამოჭრის ფურცლებს და აორტის რგოლზე აკერებს. შედეგად ნარჩუნდება ბუნებრივი რგოლის მოძრაობის გარკვეული თავისებურებები, არ გამოიყენება ჩვეულებრივი სტენტირებული სარქვლის კარკასი და ხშირად მიიღწევა დაბალი გრადიენტი. სწორედ კარკასის არქონა განაპირობებს როგორც მექანიკურ უპირატესობებს, ისე ხელახალი ჩარევის ტექნიკურ თავისებურებებს [1,11].

მეთოდის პოპულარობის ზრდამ გააჩინა აუცილებელი მეორე კითხვა: რა ხდება მაშინ, როდესაც ნეოსარქველი ვერ მუშაობს? არსებული ლიტერატურა ხშირად აქცენტს აკეთებს წარმატებულ ჰემოდინამიკურ შედეგებზე, მაგრამ ყოველდღიურ პრაქტიკაში ყველაზე რთულია მწვავე რეგურგიტაციის, ინფექციისა და განმეორებითი ოპერაციის გადაწყვეტილება. მძიმე უკმარისობის აღმოჩენა თავისთავად არ ხსნის, დაზიანდა პერიკარდიული ფურცელი, მისი ფიქსაცია, აორტის რგოლი თუ ფესვის ქსოვილი. თითოეულ მექანიზმს განსხვავებული მკურნალობა და პროგნოზი აქვს.

ნეოკუსპიდიზაციის შემდეგ ახალი მძიმე რეგურგიტაციის მიზეზი შეიძლება იყოს ინფექციური დესტრუქცია, ფურცლის მექანიკური დაზიანება ან კომისურული ფიქსაციის დარღვევა. ინფექციური სიმპტომების გაქრობა თავისთავად არ ადასტურებს სარქვლის ფუნქციის აღდგენას; ამიტომ აუცილებელია მექანიზმზე ორიენტირებული შეფასება.

---

1.1. ლიტერატურის მოძიებისა და შერჩევის მეთოდოლოგია

წინამდებარე ნაშრომი წარმოადგენს კრიტიკულ ნარატიულ მიმოხილვას (critical narrative review), რომლის მიზანია ოზაკის მეთოდით აორტის სარქვლის ნეოკუსპიდიზაციის წარუმატებლობის მიზეზებისა და განმეორებითი ჩარევის არჩევანის კლინიკურად ინტერპრეტირებადი სინთეზი. მეთოდოლოგიური გამჭვირვალობისთვის აღწერილია წყაროების შერჩევის პრინციპები; კვლევა არ არის რეგისტრირებული სისტემური მიმოხილვა და არ შესრულებულა PRISMA-ის შესაბამისად.

ლიტერატურა შერჩეულია მიზნობრივი, არასისტემური ძიებით PubMed/MEDLINE-ში, გამომცემელთა ვებგვერდებსა და საერთაშორისო პროფესიული საზოგადოებების ოფიციალურ წყაროებში. გამოიყენებოდა თემატური ინგლისური ტერმინები: “Ozaki procedure”, “aortic valve neocuspidization”, “leaflet tear”, “commissural dehiscence”, “structural valve deterioration”, “infective endocarditis”, “reoperation”, “spondylodiscitis” და “aortic regurgitation”. არ ჩატარებულა წინასწარ რეგისტრირებული, ყველა ბაზის ამომწურავი სისტემური ძიება; შესაბამისად, შერჩეული პუბლიკაციების რაოდენობა არ წარმოადგენს სისტემური მიმოხილვის გამოსავლიანობის მაჩვენებელს.

პრიორიტეტი მიენიჭა ოზაკის პროცედურის უშუალო კლინიკურ კოჰორტებს, მეტაანალიზებს, შედარებით კვლევებსა და რთული გართულებების აღწერებს; თანამედროვე სარქვლოვანი დაავადებებისა და ინფექციური ენდოკარდიტის გაიდლაინები გამოყენებულია სამკურნალო გადაწყვეტილებების კლინიკური ჩარჩოსთვის. მტკიცებულებათა შეფასებისას გათვალისწინებულია დიზაინი, შერჩევის მიკერძოება, პაციენტთა ასაკი და საწყისი პათოლოგია, დაკვირვების ხანგრძლივობა, გამოსავლების განსაზღვრება, სხვა კვლევებთან პოპულაციების გადაფარვა და მიზეზობრივი ინტერპრეტაციის შეზღუდვები.

განხილული წყაროების რაოდენობა არ არის წარმოდგენილი როგორც სისტემური ძიებით იდენტიფიცირებული პუბლიკაციების საერთო რიცხვი. სხვადასხვა მეტაანალიზში გაერთიანებული კვლევები შეიძლება ერთმანეთთან და ორიგინალურ კოჰორტებთან გადაფარავდეს; შესაბამისად, მათი პაციენტების რაოდენობების შეკრება დაუშვებელია. წყაროები ნარატიულად არის შერჩეული კლინიკური აქტუალობისა და მტკიცებულებითი ღირებულების მიხედვით და არა წინასწარ დადგენილი ჩართვა-გამორიცხვის ყველა კრიტერიუმის მიხედვით. ეს მიდგომა შეესაბამება ნარატიული მიმოხილვის გამჭვირვალობისა და კრიტიკული არგუმენტაციის პრინციპებს (SANRA) [12].

2. ნეოკუსპიდიზაციის ტექნიკა და უკმარისობის ანატომიური საფუძველი

  მიუნხენში, ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების 2026 წლის კონგრესზე, გულის უკმარისობის ახალი გაიდლაინის განხილვა კონგრესის ერთ-ერთ ყველაზე დიდ დარბაზში მიმდინარეობდა.

სესიის დაწყებამდე თითქმის ნახევარი საათით ადრე მივედი, მაგრამ დაახლოებით ათასადგილიან დარბაზში თავისუფალი ადგილი უკვე აღარ იყო. ხალხი კედლებთან იდგა, ნაწილი კი პირდაპირ იატაკზე ჩამოჯდა. ასეთი დასწრება კარდიოლოგიურ კონგრესზე იშვიათად მინახავს. მეც კედელთან მოვეწყვე, რომ სხვებისთვის ხელი არ შემეშალა.

საუბარი დაიწყო გულის უკმარისობის ახალი კლასიფიკაციით, თანამედროვე მედიკამენტური მკურნალობით, დექომპენსაციით, იმპლანტირებადი მოწყობილობებითა და გულის ტრანსპლანტაციით. შემდეგ მომხსენებელი გადავიდა თემაზე - შორსწასული გულის უკმარისობა.

ამ დროს ყურადღება განსაკუთრებით გამიმახვილდა.

ჩემს უახლოეს ნათესავს სწორედ ასეთი მდგომარეობა ჰქონდა - მძიმე გულის უკმარისობა, განმეორებითი გაუარესებები და სულ უფრო რთული არჩევანი მკურნალობის მოსალოდნელ სარგებელსა და მისი აუტანლობის მზარდ ტვირთს შორის.

ამავე დროს „აიფონში“ მარიამობის დღესასწაულზე პატრიარქის ქადაგებიდან ამონარიდი შემოვიდა. სიკვდილსა და სიცოცხლის ბოლო პერიოდზე საუბრისას მას უთქვამს: „ხშირად იმ ქვეყნად უკვე მიმავალ ადამიანს ზედმეტად აწუხებენ სხვადასხვა სამედიცინო საშუალებებით, ზოგჯერ ასეც ხდება.“

„გარდაცვალება ეს არის გადასვლა უკეთეს სამყაროში, მარადისობაში.“

ამ სიტყვებმა განსაკუთრებით დამაფიქრა. რამდენიმე წუთის წინ ეკრანზე საუბარი იყო თანამედროვე მედიცინის შესაძლებლობებზე - კიდევ რომელ პრეპარატს დავამატებთ, როდის გამოვიყენებთ ინოტროპს, მექანიკურ მხარდაჭერას ან გულის ტრანსპლანტაციას. ახლა კი სრულიად სხვა კითხვა გაჩნდა: შეიძლება თუ არა დადგეს მომენტი, როდესაც კიდევ ერთი ჩარევა უკვე აღარ ნიშნავს პაციენტისთვის მეტ სარგებელს?

დარბაზში  ამავე დროს საუბარი გაგრძელდა შორსწასულ გულის უკმარისობაზე, მექანიკურ სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერაზე, ტრანსპლანტაციასა და სიცოცხლის დასასრულის მოვლაზე.

და ბუნებრივად გაჩნდა კითხვა, რომელსაც ექიმი ყოველდღიურ პრაქტიკაში ყოველთვის ასე პირდაპირ არ სვამს:

როდის ვაგრძელებთ სიცოცხლის გამახანგრძლივებელ მკურნალობას მთელი ინტენსივობით და როდის დგება მომენტი, როდესაც მკურნალობის მიზანი უნდა შეიცვალოს?

 

გულის უკმარისობის ახალი ჩარჩო

2026 წლის ESC გაიდლაინმა გულის უკმარისობის კლასიფიკაციაში მნიშვნელოვანი ცვლილებები შეიტანა.

ადრე განდევნის ფრაქციის მიხედვით სამი ძირითადი ჯგუფი არსებობდა. ახალი გაიდლაინი შუალედურ კატეგორიას - მსუბუქად შემცირებული განდევნის ფრაქციის გულის უკმარისობას - ცალკე ჯგუფად აღარ ტოვებს.

ახლა ორი ძირითადი ფენოტიპია:

• შემცირებული განდევნის ფრაქციის გულის უკმარისობა - მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია 50%-ზე ნაკლები;
• შენარჩუნებული განდევნის ფრაქციის გულის უკმარისობა - განდევნის ფრაქცია 50% ან მეტი.

ამასთან, შემოვიდა დაავადების სტადიური კლასიფიკაცია - A სტადიიდან, როდესაც პაციენტს ჯერ მხოლოდ გულის უკმარისობის განვითარების რისკი აქვს, D სტადიამდე, რომელიც შორსწასულ გულის უკმარისობას შეესაბამება.

ეს ცვლილება მნიშვნელოვანია, რადგან გულის უკმარისობას აღარ ვუყურებთ მხოლოდ როგორც ერთ მომენტში გაზომილ განდევნის ფრაქციას. დაავადება არის უწყვეტი პროცესი, რომელშიც ადრეული პრევენციიდან შეიძლება მივიდეთ ეტაპამდე, როდესაც საჭიროა ტრანსპლანტაციის, მექანიკური მხარდაჭერის ან პალიატიური დახმარების განხილვა.

რას ნიშნავს შორსწასული გულის უკმარისობა?

შორსწასული გულის უკმარისობა არ ნიშნავს უბრალოდ ძალიან დაბალ განდევნის ფრაქციას.

ეს არის მდგომარეობა, როდესაც ოპტიმალური მედიკამენტური და ინტერვენციული მკურნალობის მიუხედავად პაციენტს რჩება მძიმე სიმპტომები, მნიშვნელოვნად შეზღუდული ფიზიკური შესაძლებლობა და გულის მძიმე ფუნქციური დარღვევა.

კლინიკურად განსაკუთრებით საყურადღებოა რამდენიმე ნიშნის ერთობლიობა:

• გულის უკმარისობის მძიმე და მუდმივი სიმპტომები, ჩვეულებრივ III-IV ფუნქციური კლასი;
• გულის მნიშვნელოვანი დისფუნქცია - მარცხენა ან მარჯვენა პარკუჭის მძიმე უკმარისობა, მძიმე დიასტოლური დისფუნქცია, არაოპერაბელური მძიმე სარქვლოვანი ან თანდაყოლილი პათოლოგია;
• ბოლო წლის განმავლობაში განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციები ან დაუგეგმავი მიმართვები შეგუბების, დაბალი გულის წუთმოცულობის ან მძიმე არითმიის გამო;
• ფიზიკური შესაძლებლობის მკვეთრი დაქვეითება - მაგალითად, ექვსწუთიანი სიარულის ტესტში ძალიან მცირე მანძილი ან ჟანგბადის პიკური მოხმარების მნიშვნელოვანი შემცირება.

ძალიან დაბალი განდევნის ფრაქცია აუცილებელი პირობა არ არის. შორსწასული გულის უკმარისობა შეიძლება განვითარდეს შენარჩუნებული განდევნის ფრაქციის დროსაც, იზოლირებული მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობისას და ზოგიერთი მძიმე სარქვლოვანი თუ თანდაყოლილი დაავადების ფონზეც.

პროგნოზი სერიოზულია. HELP-HF რეესტრში პაციენტებში, რომლებიც შორსწასული გულის უკმარისობის სრულ კრიტერიუმებს აკმაყოფილებდნენ, ერთწლიანი სიკვდილიანობა 46.5% იყო. ამიტომ ასეთი პაციენტის დროული ამოცნობა მხოლოდ დიაგნოსტიკური საკითხი არ არის - ეს არის სიგნალი, რომ ტრანსპლანტაციის, მექანიკური მხარდაჭერისა და სხვა სპეციალიზებული შესაძლებლობების შეფასება აღარ უნდა გადაიდოს.

მაგრამ აქ განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ერთი რამ:

15%-იანი ან 20%-იანი განდევნის ფრაქცია თავისთავად არ ნიშნავს, რომ მკურნალობის შესაძლებლობები ამოწურულია.

ფუნდამენტური მკურნალობა - რა უნდა შევინარჩუნოთ?

2026 წლის ESC გაიდლაინმა მკურნალობის ახალი ტერმინოლოგიაც შემოიღო.

ფუნდამენტური მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს იმ პრეპარატებს, რომელთა ეფექტიანობა ფართო პაციენტურ პოპულაციაში ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილის რისკის შესამცირებლად ყველაზე მყარადაა დადასტურებული.

დამატებითი მედიკამენტური მკურნალობა კი კონკრეტული კლინიკური ფენოტიპის, სიმპტომების ან თანმხლები მდგომარეობების მიხედვით ირჩევა.

ცალკე გამოიყოფა გაიდლაინით განსაზღვრული ინტერვენციული მკურნალობა - იმპლანტირებადი მოწყობილობები და სხვა პროცედურები.

შემცირებული განდევნის ფრაქციის გულის უკმარისობისას ფუნდამენტური თერაპიის ძირითად ბირთვს წარმოადგენს:

ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ-2-ის ინჰიბიტორი - მაგალითად, დაპაგლიფლოზინი ან ემპაგლიფლოზინი.

მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორის ანტაგონისტი - მაგალითად, სპირონოლაქტონი ან ეპლერენონი.

ბეტა-ბლოკერი.

რენინ-ანგიოტენზინის სისტემაზე მოქმედი მკურნალობა - ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი, ანგიოტენზინის რეცეპტორის ბლოკერი ან ანგიოტენზინის რეცეპტორ-ნეპრილიზინის ინჰიბიტორი, როგორიცაა საკუბიტრილ/ვალსარტანი.

თუ პაციენტს აქვს სითხის შეკავება, ფილტვის შეგუბება ან პერიფერიული შეშუპება, მარყუჟოვანი დიურეტიკი აუცილებელი სიმპტომური მკურნალობაა.

შერჩეულ პაციენტებში შეიძლება დამატებით გამოიყენებოდეს ივაბრადინი, ვერისიგუატი, დიგოქსინი ან დიგიტოქსინი და სხვა ფენოტიპზე მორგებული მკურნალობა. 2026 წლის გაიდლაინში დიგოქსინისა და დიგიტოქსინის როლიც გაძლიერდა ახალი მტკიცებულებების საფუძველზე.

მაგრამ სწორედ შორსწასული გულის უკმარისობის დროს ჩნდება მნიშვნელოვანი განსხვავება სტაბილურ ქრონიკულ გულის უკმარისობასთან შედარებით:

სამიზნე დოზის მიღწევა აღარ არის თვითმიზანი.

მიზანია მაქსიმალური კლინიკური სარგებლის მიღება იმ დოზებით, რომელსაც კონკრეტული პაციენტი რეალურად იტანს.

როდის უნდა შევამციროთ გულის უკმარისობის წამლები?

დაავადების პროგრესირებასთან ერთად პაციენტს შეიძლება განუვითარდეს დაბალი არტერიული წნევა, გულის წუთმოცულობის დაქვეითება, თირკმლის ან ღვიძლის ჰიპოპერფუზია, ელექტროლიტური დარღვევები და წამლების აუტანლობა.

ამ ეტაპზე ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ წამალი არ შევამციროთ მხოლოდ ერთი ციფრის გამო.

დაბალი არტერიული წნევა ყოველთვის არ ნიშნავს ყველა პრეპარატის ავტომატურ შეწყვეტას.

უნდა ვუპასუხოთ კითხვას - აქვს თუ არა პაციენტს ორგანოთა ჰიპოპერფუზია?

თუ პაციენტს შედარებით დაბალი წნევა აქვს, მაგრამ კიდურები თბილია, დიურეზი შენარჩუნებულია, ცნობიერება ნორმალურია და თირკმლის ფუნქცია სტაბილურია, მხოლოდ წნევის ციფრი ხშირად არ არის სიცოცხლის გამახანგრძლივებელი მკურნალობის შეწყვეტის საფუძველი.

სხვა ვითარებაა, როდესაც გვაქვს:

• დაბალი გულის წუთმოცულობა;
• ცივი კიდურები;
• ოლიგურია;
• თირკმლის ფუნქციის პროგრესირებადი გაუარესება ჰიპოპერფუზიის ფონზე;
• ცნობიერების დარღვევა;
• ძალიან დაბალი არტერიული წნევა;
• ღვიძლის ან სხვა ორგანოების არასაკმარისი სისხლმომარაგების ნიშნები.

ასეთ შემთხვევაში ზოგიერთი პრეპარატი, რომელიც სტაბილურ პაციენტში სიცოცხლეს ახანგრძლივებს, შესაძლოა მოცემულ მომენტში ჰემოდინამიკურ მდგომარეობას აუარესებდეს.

განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ბეტა-ბლოკერი.

EF 15% თავისთავად ბეტა-ბლოკერის შეწყვეტის მიზეზი არ არის.

მაგრამ:

EF 15% + დაბალი გულის წუთმოცულობა + ორგანოთა ჰიპოპერფუზია უკვე შეიძლება გახდეს მისი დოზის შემცირების ან დროებით შეწყვეტის მიზეზი.

2026 წლის გაიდლაინის განხილვაში სწორედ ასეთ შერჩეულ პაციენტებში განიხილება ბეტა-ბლოკერის ან ივაბრადინის შემცირება ან შეწყვეტა, რათა გაიზარდოს გულის წუთმოცულობა.

ასევე მნიშვნელოვანია, რომ თირკმლის ფუნქციის ზომიერი გაუარესება თავისთავად არ გახდეს სასარგებლო მკურნალობის ნაადრევად შეწყვეტის მიზეზი. მაგალითად, შეგუბებულ პაციენტში დიურეზზე კრეატინინის გარკვეული მატება შეიძლება მისაღები იყოს, თუ დეკონგესტია ეფექტიანად მიმდინარეობს.

დაბალი გულის წუთმოცულობა - როდის გვჭირდება ინოტროპული მკურნალობა?

თუ შორსწასულ გულის უკმარისობას თან ახლავს მუდმივი დაბალი გულის წუთმოცულობა, ორგანოთა ჰიპოპერფუზია ან ორგანოთა დისფუნქცია, შეიძლება საჭირო გახდეს უწყვეტი ინოტროპული მკურნალობა.

პრაქტიკაში ასეთ სიტუაციებში გამოიყენება, მაგალითად, დობუტამინი ან მილრინონი, თუმცა კონკრეტული პრეპარატის არჩევანი დამოკიდებულია არტერიულ წნევაზე, რიტმზე, თირკმლის ფუნქციასა და მთლიან ჰემოდინამიკურ პროფილზე.

ინოტროპული მკურნალობა შეიძლება იყოს:

• ხიდი გადაწყვეტილებამდე;
• ხიდი გულის ტრანსპლანტაციამდე;
• ხიდი ხანგრძლივი მექანიკური სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერამდე;
• დროებითი საშუალება ორგანოთა პერფუზიის აღსადგენად და იმის დასადგენად, შესაძლებელია თუ არა შემდგომში უფრო რადიკალური მკურნალობა.

2026 წლის რეკომენდაციები მუდმივი ჰიპოპერფუზიისა და დაბალი გულის წუთმოცულობის დროს ასეთ მიდგომას შორსწასული გულის უკმარისობის აქტიური მართვის ნაწილად განიხილავს.

მაგრამ ინოტროპები უვნებელი არ არის.

მათ შეიძლება გაზარდონ ტაქიარითმიისა და მიოკარდიული იშემიის რისკი. ამიტომ მათი მიზანი, დოზა და ხანგრძლივობა წინასწარ უნდა იყოს განსაზღვრული.

თუ ტრანსპლანტაცია ან ხანგრძლივი მექანიკური მხარდაჭერა აღარ არის შესაძლებელი, ზოგიერთ შემთხვევაში ინოტროპული მკურნალობა შეიძლება გამოყენებულ იქნეს პალიატიური მიზნითაც - არა დაავადების პროგნოზის რადიკალურად შესაცვლელად, არამედ დაბალი წუთმოცულობით გამოწვეული მძიმე სიმპტომების შესამსუბუქებლად.

ამიტომ ერთი და იგივე ინოტროპი ერთ პაციენტში შეიძლება იყოს ხიდი სიცოცხლის გამახანგრძლივებელ მკურნალობამდე, მეორეში კი - პალიატიური სიმპტომური დახმარება.

შეგუბება და დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა

შორსწასული გულის უკმარისობის ერთ-ერთი ყველაზე რთული პრობლემა მუდმივი მოცულობითი გადატვირთვაა:

ქოშინი, ორთოპნოე, ფილტვის შეგუბება, პერიფერიული შეშუპება, ასციტი, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება და დიურეტიკების მიმართ რეზისტენტობა.

ამ დროს დიურეტიკების მიზანი მხოლოდ სხეულის წონის დაკლება არ არის.

მიზანია რეალური დეკონგესტია - ფილტვებისა და სისტემური ვენური სისტემის გადატვირთვის შემცირება.

მარყუჟოვანი დიურეტიკის დოზა უნდა მოერგოს მოცულობით მდგომარეობას, თირკმლის ფუნქციასა და მიღებულ პასუხს. თუ ეფექტი არასაკმარისია, შეიძლება გამოყენებულ იქნეს დიურეტიკების კომბინაცია, რათა ნეფრონის სხვადასხვა უბანზე ერთდროულად შეიზღუდოს ნატრიუმის რეაბსორბცია.

თუ მაქსიმალური მედიკამენტური დეკონგესტიის მიუხედავად რეფრაქტერული სითხის გადატვირთვა რჩება, შეიძლება განიხილებოდეს ულტრაფილტრაცია ან შესაბამის პაციენტში თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.

სიცოცხლის დასასრულის ეტაპზეც კი დიურეტიკის მნიშვნელობა შეიძლება არ შემცირდეს, არამედ გაიზარდოს, რადგან იგი პირდაპირ ამცირებს ქოშინს, შეშუპებასა და პაციენტის დისკომფორტს.

შორსწასული გულის უკმარისობა ჯერ კიდევ არ ნიშნავს სიცოცხლის დასასრულს

სტადია D-ის დადგენის შემდეგ ერთ-ერთი პირველი კითხვა უნდა იყოს:

არის თუ არა პაციენტი გულის ტრანსპლანტაციის ან ხანგრძლივი მექანიკური სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერის კანდიდატი?

ეს კითხვა დროულად უნდა დაისვას და არა მაშინ, როდესაც უკვე მრავალორგანული შეუქცევადი უკმარისობა ჩამოყალიბდა.

შერჩეულ პაციენტებში მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობა შეიძლება გამოყენებულ იქნეს:

• ტრანსპლანტაციამდე;
• ტრანსპლანტაციის კანდიდატობის მიღწევამდე;
• გარკვეულ შემთხვევებში გულის შესაძლო აღდგენამდე;
• ან როგორც ხანგრძლივი საბოლოო მექანიკური მხარდაჭერა.

2026 წლის ESC რეკომენდაციებში ხანგრძლივი მექანიკური სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერის როლი გაძლიერდა.

შესაბამის პაციენტში, როდესაც გულის უკმარისობა ოპტიმალური მკურნალობის მიუხედავად პროგრესირებს და მნიშვნელოვანი უკუჩვენება არ არსებობს, გულის ტრანსპლანტაცია კვლავ ერთ-ერთი მთავარი სიცოცხლის გამახანგრძლივებელი შესაძლებლობაა.

ამიტომ მძიმე პაციენტის დანახვისას შეცდომაა ავტომატურად ვიფიქროთ, რომ იგი უკვე სიცოცხლის დასასრულის ეტაპზეა.

ინოტროპებზე დამოკიდებული, 15%-20%-იანი განდევნის ფრაქციის მქონე პაციენტი შესაძლოა სწორედ იმ ფაზაში იყოს, როდესაც ტრანსპლანტაციამ ან მექანიკურმა მხარდაჭერამ მისი პროგნოზი რადიკალურად შეცვალოს.

როდის იწყება პალიატიური მოვლა?

პალიატიური დახმარება არ უნდა გავიგოთ მხოლოდ როგორც მკურნალობა სიცოცხლის ბოლო საათებში.

მისი ელემენტები შეიძლება ბევრად ადრე ჩაერთოს, პარალელურად სიცოცხლის გამახანგრძლივებელ მკურნალობასთან.

პალიატიური მიდგომის მიზანია:

• ქოშინისა და ტკივილის შემცირება;
• შფოთვისა და დეპრესიის მართვა;
• პაციენტისა და ოჯახის ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა;
• მკურნალობის მიზნების წინასწარ განხილვა;
• რეანიმაციის შესახებ გადაწყვეტილების შეთანხმება;
• პაციენტის სურვილის გარკვევა, სად და როგორ სურს სიცოცხლის ბოლო პერიოდის გატარება;
• იმ ჩარევების თავიდან აცილება, რომლებიც სარგებელს აღარ იძლევა და მხოლოდ ტვირთს ზრდის.

ESC-ის პალიატიური მოვლის პრინციპების ცენტრში სწორედ სიმპტომების კონტროლი, ცხოვრების ხარისხი, პაციენტის სურვილები და წინასწარი დაგეგმვა დგას.

როდესაც ტრანსპლანტაცია ან მექანიკური მხარდაჭერა შეუძლებელია, უკუნაჩვენებია ან ინფორმირებული პაციენტისთვის მიუღებელია, მკურნალობის მიზანი თანდათან შეიძლება გადავიდეს სიცოცხლის მაქსიმალური გახანგრძლივებიდან კომფორტისა და ცხოვრების ხარისხის მაქსიმალურ შენარჩუნებაზე.

ეს გარდატეხა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაშინ, როდესაც პროგნოზს მხოლოდ გულის უკმარისობა კი აღარ განსაზღვრავს, არამედ მძიმე თანმხლები დაავადებებიც - მაგალითად, პროგრესირებადი ავთვისებიანი სიმსივნე, შეუქცევადი მრავალორგანული უკმარისობა ან მძიმე ნეიროდეგენერაციული დაავადება.

როდის უნდა შევწყვიტოთ მკურნალობა?

ეს ალბათ ყველაზე რთული კითხვაა.

და სწორედ აქ გვჭირდება ყველაზე დიდი სიზუსტე.

ESC არ გვაძლევს ერთ ციფრს, რომლის შემდეგაც უნდა ვთქვათ - „გულის უკმარისობის მკურნალობა შეწყვიტეთ“.

ასეთი ზღვარი არ არის:

EF 15%.

EF 10%.

ძალიან მაღალი ნატრიურეზული პეპტიდი.

III-IV ფუნქციური კლასი.

თირკმლის ფუნქციის გაუარესება.

ხანდაზმული ასაკი.

სწორი კითხვა სხვაა:

რომელი მკურნალობა კვლავ აძლევს ამ კონკრეტულ პაციენტს სარგებელს და რომელი უკვე მეტ ზიანს, დისკომფორტს ან ტვირთს ქმნის, ვიდრე სარგებელს?

აქ ერთმანეთისგან უნდა გავმიჯნოთ ორი მიზანი.

პროგნოზის გამაუმჯობესებელი მკურნალობა

მისი მთავარი ამოცანაა მომავალი ჰოსპიტალიზაციებისა და სიკვდილის რისკის შემცირება.

ასეთი მკურნალობის გაგრძელება სასურველია მანამ, სანამ პაციენტი მას იტანს და რეალისტურად არსებობს მისი სარგებლის მიღების შესაძლებლობა.

მაგრამ როდესაც ვითარდება მძიმე ჰიპოტენზია, ორგანოთა ჰიპოპერფუზია, ჰიპერკალიემია, შეუქცევადი ორგანული დისფუნქცია ან აშკარა მედიკამენტური აუტანლობა, კონკრეტული პრეპარატის დოზის შემცირება ან შეწყვეტა შეიძლება უკვე სამედიცინო აუცილებლობა გახდეს.

სიმპტომების შემამსუბუქებელი მკურნალობა

ეს მკურნალობა ხშირად სიცოცხლის ბოლომდე გვჭირდება.

დიურეტიკი შეიძლება გაგრძელდეს იმიტომ, რომ ამცირებს ქოშინსა და შეშუპებას.

ჟანგბადი ინიშნება, როდესაც რეალურად არსებობს ჰიპოქსემია.

ინოტროპი ზოგჯერ რჩება იმიტომ, რომ ამცირებს დაბალი წუთმოცულობით გამოწვეულ მძიმე სიმპტომებს.

ტკივილის, ქოშინის, შფოთვის, უძილობისა და დეპრესიის კონტროლი კი შეიძლება მკურნალობის ერთ-ერთ მთავარ მიზნად იქცეს.

ამიტომ სიცოცხლის ბოლო ეტაპზეც მკურნალობა არ წყდება.

იცვლება მკურნალობის მიზანი.

რა ემართება დეფიბრილატორს სიცოცხლის ბოლო ეტაპზე?

ეს საკითხი განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებს.

პაციენტი შეიძლება უკვე კვდებოდეს პროგრესირებადი გულის ტუმბოს უკმარისობით, მაგრამ იმპლანტირებულმა კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორმა სიცოცხლის ბოლო საათებშიც გააგრძელოს პარკუჭოვანი არითმიის ამოცნობა და მტკივნეული ელექტრული შოკების მიწოდება.

ამიტომ წინასწარი სამედიცინო დაგეგმვა უნდა მოიცავდეს არა მხოლოდ რეანიმაციის საკითხს, არამედ იმპლანტირებული მოწყობილობების ბედსაც.

დეფიბრილატორის შოკური ფუნქციის დეაქტივაცია სიცოცხლის დასასრულის ეტაპზე არ ნიშნავს გულის გაჩერებას და თვითონ არ იწვევს სიკვდილს.

მისი მიზანია პაციენტი აღარ დაექვემდებაროს მტკივნეულ ელექტრულ შოკებს მაშინ, როდესაც ისინი საერთო პროგნოზს აღარ ცვლიან და ეწინააღმდეგებიან უკვე შეთანხმებულ პალიატიურ მიზნებს.

ეს საკითხი სასურველია განვიხილოთ წინასწარ - მშვიდ გარემოში, პაციენტთან და ოჯახთან ერთად და არა სიცოცხლის ბოლო რამდენიმე წუთში.

შეიძლება თუ არა მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობის შეწყვეტა?

კიდევ უფრო რთული ეთიკური და კლინიკური საკითხია ხანგრძლივი მექანიკური მხარდაჭერის დეაქტივაცია.

შეიძლება შეიქმნას მდგომარეობა, როდესაც მოწყობილობაზე დამოკიდებულ პაციენტს განუვითარდება მძიმე ახალი დაავადება, სიცოცხლის ხარისხი მისთვის მიუღებელი გახდება ან თვითონ პაციენტი აღარ ისურვებს სიცოცხლის შემანარჩუნებელი მკურნალობის გაგრძელებას.

ასეთი გადაწყვეტილება მხოლოდ ტექნიკური საკითხი არ არის.

საჭიროა პაციენტის ნების და გადაწყვეტილების უნარის დეტალური შეფასება, მრავალდისციპლინური გუნდის მონაწილეობა, პალიატიური სამსახურის ჩართვა, ოჯახის ინფორმირება და შესაბამისი ქვეყნის სამართლებრივი და ეთიკური ჩარჩოს გათვალისწინება.

ამიტომ მექანიკური მოწყობილობის არსებობა არ აუქმებს პაციენტის უფლებას, მონაწილეობდეს საკუთარი მკურნალობის მიზნების განსაზღვრაში.

სად გადის ზღვარი?

მიუნხენის დარბაზში იმ დღეს ჩემთვის სწორედ ეს კითხვა გახდა ყველაზე მნიშვნელოვანი.

თანამედროვე მედიცინას შეუძლია ძალიან ბევრი - ფუნდამენტური მედიკამენტური თერაპია, გულის რესინქრონიზაცია, დეფიბრილატორი, ინოტროპები, დროებითი და ხანგრძლივი მექანიკური სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერა, მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობა, გულის ტრანსპლანტაცია.

თანამედროვე მედიცინას სულ უფრო მეტი შეუძლია - ახალი პრეპარატის დამატება, კიდევ ერთი ჩარევა, სიცოცხლის გახანგრძლივების კიდევ ერთი შესაძლებლობის გამოყენება. მაგრამ ყოველი ასეთი გადაწყვეტილების წინ ექიმმა უნდა იცოდეს, რას აძლევს ამით კონკრეტულ პაციენტს.

შორსწასული გულის უკმარისობის დროს პირველი ამოცანა კვლავ სიცოცხლის გახანგრძლივების ყველა რეალური შესაძლებლობის გამოყენებაა. ამიტომ ასეთ პაციენტს დროულად სჭირდება სპეციალიზებულ ცენტრში შეფასება - ხომ არ არის შესაძლებელი ტრანსპლანტაცია, ხანგრძლივი მექანიკური მხარდაჭერა ან სხვა აქტიური მკურნალობა.

მაგრამ როდესაც ასეთი შესაძლებლობები ამოწურულია, უკუნაჩვენებია ან ინფორმირებული პაციენტი მათ აღარ ირჩევს, სამედიცინო მიზანი იცვლება.

ამ დროს ჩნდება კიტხვა;

რამდენ ხანს შეგვიძლია გავუხანგრძლივოთ სიცოცხლე?

მას ემატება მეორე, ზოგჯერ არანაკლებ მნიშვნელოვანი კითხვა:

როგორ იცხოვრებს პაციენტი დარჩენილ დროს?

ამიტომ შორსწასული გულის უკმარისობის დროს მთავარი კითხვა ხდება - როდის უნდა შევამციროთ ან შევწყვიტოთ ის მკურნალობა, რომელიც პაციენტს აღარ ეხმარება, და შევინარჩუნოთ ან გავაძლიეროთ ის, რაც მას რეალურად აძლევს სიცოცხლის გახანგრძლივების შანსს, სიმპტომების შემსუბუქებასა და ღირსეულ კომფორტს.

ეს არ არის მკურნალობის მიტოვება.

ეს არის მკურნალობის მიზნის შეცვლა.

ძირითადი წყარო

Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.

Pagnesi M, et al. Prognostic impact of the updated HFA-ESC definition of advanced heart failure: results from the HELP-HF registry. European Journal of Heart Failure. 2022;24:1493-1503.

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Identifying and overcoming barriers to referral in advanced heart failure. Clinical consensus statement.

European Society of Cardiology. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure - official guideline resources and congress presentation.

დავით მალიძე, MD, PhD, FESC
ევროპის უნივერსიტეტის პროფესორი; ნიუ-მედის კლინიკის კარდიოლოგი

კლინიკური მიმოხილვა

თებერვალი, 2026 წელი

 

აბსტრაქტი

სტენოკარდია იშემიური გულის დაავადების ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული კლინიკური გამოვლინებაა. პაციენტების უმრავლესობაში სიმპტომების კონტროლი შესაძლებელია სტანდარტული მედიკამენტური თერაპიითა და რევასკულარიზაციით, თუმცა გარკვეულ შემთხვევებში სტენოკარდიული ტკივილი persists ოპტიმალური მკურნალობის მიუხედავად. ასეთ ვითარებაში საუბარია რეფრაქტერულ სტენოკარდიაზე, რომელიც წარმოადგენს მნიშვნელოვან კლინიკურ გამოწვევას, განსაკუთრებით პირველადი ჯანდაცვის დონეზე.

მოცემული მიმოხილვის მიზანია სტენოკარდიის თანამედროვე მართვის ძირითადი მიმართულებების განხილვა ოჯახის ექიმის პრაქტიკის კონტექსტში, აქცენტით რეფრაქტერულ შემთხვევებზე. სტატიაში განხილულია თანამედროვე მედიკამენტური თერაპიები, განსაკუთრებით რანოლაზინის მოქმედების მექანიზმი, კლინიკური ეფექტურობა და უსაფრთხოების პროფილი, ასევე სხვა ფარმაკოლოგიური მიდგომების მტკიცებულებები. დამატებით წარმოდგენილია შერჩეული არამედიკამენტური მეთოდები, რომლებიც განიხილება მაშინ, როდესაც სტანდარტული მკურნალობა ამოწურულია.

მიმოხილვა ეფუძნება მსხვილ რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევებსა და ევროპული კარდიოლოგიური საზოგადოების (ESC) რეკომენდაციებს. სტატიაში განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა პრაქტიკულ ასპექტებს — როდის უნდა იფიქროს ოჯახის ექიმმა რეფრაქტერულ სტენოკარდიაზე, როგორ მოხდეს თერაპიის ოპტიმიზაცია და რა შემთხვევაში არის მიზანშეწონილი პაციენტის სპეციალიზებულ ცენტრში რეფერირება.

მოცემული მიმოხილვა მიზნად ისახავს ოჯახის ექიმებისთვის სტენოკარდიის მართვის თანამედროვე, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული და პრაქტიკულად გამოყენებადი გზამკვლევის შეთავაზებას.

chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://drive.usercontent.google.com/download?id=12X6q2GVEHPXxQzwQ9TsLm8u5zV-GYPmE&authuser=0&acrobatPromotionSource=gdrive_chrome-search