ამ საკითხთან შეხება გადამაწყვეტინა არა მხოლოდ COVID 19 უაღრესად ფართო გავრცელებამ საქართველოში არამედ, წინაგულთა ფიბრილაციის (წფ) დაავადების მქონე იმ პაციენტების მიმართ,რომლებსაც ჰქონდათ წფ COVID 19 განვითარებამდე ან განუვითარდათ კორონავირუსით ინფიცირების შემდეგ - სუმბურულმა და არაერთგვაროვანმა მიდგომამ როგორც ჰოსპიტალებში აგრეთვე ჯანდაცვის პირველად რგოლში. შევეცადე თავი მომეყარა იმ მონაცემებისთვის და აზრებისთვის რომლის გამოტანა უკვე შეძლეს ექიმებმა COVID 19 არსებობის პერიოდში. ამ საკითხის გარშემო სწორი გადაწყვეტილებების მიღებას განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება, რადგან ექიმის თითქოსდა უმნიშვნელო შეცდომა შეიძლება პაციენტს სიცოცხლის ფასად დაუჯდეს.
რა თქმა უნდა აქ მოცემული სამედიცინო რჩევები, არ წარმოადგენს საყოველთაო გაიდლაინით განტკიცებულ უნივერსალურ რეკომენდაციებს, რადგან დამყარებულია მცირე რაოდენობის კვლევებზე და დაკვირვებაზე, მაგრამ იმედი მაქვს კარდიოლოგებს, ოჯახის ექიმებს უფრო მეტ დამაჯერებლობას მისცემს ასეთი პაციენტების მართვაში.
მიუხედავად აქ მოცემული რჩევებისა, ამ კატეგორიის პაციენტების მკურნალობა უნდა მოხდეს ინდივიდუალურად, თითოეული პაციენტის სპეციფიკურობის გათვალისწინებით.
შესავალი
მიუხედავად იმისა, რომ COVID-19 ძირითადად ხასიათდება რესპირატორული სიმპტომებით, გულსისხლძარღვთა დაავადებები და გართულებები ხშირად თან ახლავს COVID-19 ინფექციებს, ზრდის COVID-19 პაციენტთა ავადობას და სიკვდილობას [1]. COVID-19 დაავადებული პაციენტებში ხშირად აღინიშნება არითმიები და მათგან ყველაზე გავრცელებული ფორმაა წინაგულების ფიბრილაცია (წფ). მიუხედავად იმისა, რომ ზოგადად წფ – ს კლინიკური გამოვლინებები მრავალფეროვანია და მექანიზმები, რომლითაც წფ სუბიექტებს შეიძლება ჰქონდეთ მომატებული რისკი, ცნობილი არ არის, მაგრამ, სავარაუდოდ, ეს დამოკიდებულია ვირუსის უჯრედებში შეყვანის მექანიზმებზე და მასპინძელი ორგანიზმის ანთებითი რეაქციის სიძლიერეზე (ნახ. 1).
მიუხედავად იმისა, რომ საჭიროა დიდი რაოდენობით პოპულაციების დამატებითი მონაცემები და ანალიზი, წფ– ს პროგნოზული როლის შესაფასებლად, კოვიდთან შეხებაში მყოფი ექიმები გვირჩევენ ყურადღებით მოვეპყროთ წფ– ით დაავადებულ პაციენტებს თრომბოემბოლიური მოვლენების პირველადი პროფილაქტიკისთვის და გამოვავლინოთ ისინი, ვინც უფრო მოწყვლადია ახალი წფ– ს განვითარებისათვის. ამიტომ, ვეთანხმებით მათ რომ, ისევე როგორც ყველა პაციენტი, უპირატესად გულის დაავადებით, პაციენტები, რომლებსაც აქვთ წფ, უნდა ჩაითვალონ სიკვდილის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებად, რომლებიც საჭიროებს მჭიდრო კლინიკურ დაკვირვებას და მკურნალობას.
კორონავირუსით 2 (SARS-CoV-2) ინფიცირებულ პაციენტებში AF– ს გავრცელება და სიხშირე
COVID-19– ით ინფიცირებისას არ არსებობს სპეციალური მონაცემები წფ– ს დაწყების შესახებ. არსებული ლიტერატურის თანახმად, COVID-19 დაავადებული პაციენტებში, წფ იყო გამოვლენილი ყველა შემთხვევის 19% -დან 21% -მდე [2], ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ წფ-ს განვითარება აღინიშნება, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტების 36%-ში, ამასთან წფ-ს ადგილი ჰქონდა იმ პაციენტების 42% -ში, რომლებიც ვერ გადარჩნენ [2]. მოკლე მოხსენებაში, COVID-19 - ით ჰოსპიტალიზებულ გერიატრიული პაციენტების 75% -ს ანამნეზში აღენიშნებოდათ წინაგულთა ფიბრილაცია [3]. იტალიის ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის COVID-19 სამუშაო ჯგუფის უახლესმა სტატისტიკურმა მონაცემებმა აჩვენა, რომ იმ 355 პაციენტიდან 24,5% -ს (საშუალო ასაკი 79,5 წელი, მამაკაცი 70%), რომლებიც ვერ გადარჩნენ - SARS-CoV-2– ინფექციამდე ადრე ჰქონდათ წინაგულთა ფიბრილაცია [4].
მძიმე პნევმონიის, მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის (ARDS) და სეფსისის მქონე პაციენტებში, ჰოსპიტალიზაციის დროს წფ– ს სიხშირე, როგორც წესი, მაღალია. [5], [6], [7] მაგალითად, სეფსისით ან მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომით (ARDS) კრიტიკული მდგომარეობის მქონე პაციენტების 23–33% –ს ჰქონდათ განმეორებითი წფ, ხოლო 10% –ს უვითარდებოდათ ახალი წფ [8]. ამასთან, COVID-19 დაავადებული პაციენტებში ახლად დიაგნოზირებული წფ- ს შესახებ სანდო მონაცემები შეზღუდულია [9], [10] და მცირე კლინიკური კვლევებიდან [11], [12], [13], მიღებული მონაცემების თანახმად, პირველად აღმოცენებული წინაგულთა ფიბრილაცია აღინიშნება 3,6% -დან 6,7% -მდე COVID- 19 ით დაინფიცირებულ პაციენტებში [11].
წინაგულთა ფიბრილაციის (წფ) რიტმისა და სიხშირის კონტროლის ამჟამინდელი თერაპია.
ანტიარითმული მედიკამენტებით და ანტიკოაგულანტებით - რთული და არაოპტიმალურია და დაკავშირებულია მნიშვნელოვან გვერდით მოვლენებთან[14], [15]. წინაგულთა ფიბრილაცის მქონე პაციენტებში COVID-19 -ით დაინფიცირების შემთხვევაში რიტმის და სიხშირის კონტროლის სტრატეგიებისთვის ლიტერატურაში მოიძებნება მცირე მონაცემები. მკურნალობა ასეთ დროს დაყრდნობილია ძირითადად ჰიპოქსემიის, ანთების და სხვა შექცევადი გამომწვევების (მაგ., ჰიპოკალემია, ჰიპომაგნიემია, აციდოზი) ემპირიულ მკურნალობას.
ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში (ასევე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის ან გულის მწვავე უკმარისობის დროს) პირველად აღმოცენებული წინაგულოვანი ფიბრილაციის დროს ან იმ პაციენტებში, რომლებშიც წფ შეიძლება იყოს ჰემოდინამიკური არასტაბილობის ძირითადი ფაქტორი - საჭიროა ჩატარდეს გადაუდებელი კარდიოვერსია.
დანარჩენ პაციენტებში - რომლებიც არ საჭიროებენ სასწრაფო კარდიოვერსიას, მისი ჩატარება შეჯერებული უნდა იყოს, პაციენტთან დამატებითი აღჭურვილობისა და პერსონალის არსებობასთან, აგრეთვე გათვალისწინებული უნდა იყოს ინტუბაციის შესაძლო განხორციელებისას გაზრდილი ვირუსული აეროზოლის წარმოშობის რისკი. კრიტიკულ სიტუაციაში მყოფი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა ახლად დაწყებული წფ - ს გამო. ინტრავენური ამიოდარონი არის არჩევის პრეპარატი რიტმის კონტროლისთვის [16], მაგრამ უნდა გავითვალისეინოთ ის გარემოება, რომ ინტრავენურად ამიოდარონმა შეიძლება გამოიწვიოს ფილტვის მწვავე ტოქსიკურობა და მწვავე ჰიპოტენზია [16], [17], ამიტომ იგი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული კლინიცისტების მიერ. კრიტიკულ პაციენტებში დილთიაზემის, ინტრავენური გამოყენებით, ასევე შეგვიძლია მივაღწიოთ სიხშირის საკმარის კონტროლს [18]. ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია უნდა ჩატარდეს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ჩანს გულის უკმარისობის ნიშნები, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, კლინიკური სტატუსის აუხსნელი გაუარესება ან გულის დისფუნქცია. ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიის ჩატარებისგან საჭიროა თავის შეკავება ანტიკოაგულაციის დაწყებისას პირველად წარმოქმნილ წფ-ს დროს ან ანტიკოაგულაციის გაგრძელებისას ახლად ჰოსპიტალიზირებულ COVID-19 პაციენტებში, რომელთაც წფ-დოკუმენტირებულად აქვთ დამტკიცებული [8]. სტაბილურ პაციენტებში ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიის ნაცვლად შეიძლება ჩატარებული იყოს გულის კომპიუტერული ტომოგრაფია კარდიოვერსიის დაწყებამდე მარცხენა წინაგულის დანამატისა და ინტრაკარდიული თრომბის შესაფასებლად [19].
ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც ანტივირუსულ თერაპიას იღებენ და აქვთ ახლად დაწყებული ან მორეციდივე წფ, მაგრამ მათი ჰემოდინამიკური მდგომარეობა სტაბილურია - სასურველია შეწყვიტოთ ანტიარითმული პრეპარატები და დავიწყოთ თერაპია გულისცემის სიხშირის კონტროლისთვის ბეტა – ბლოკატორებით (ან არადიჰიდროპირიდინის ტიპის კალციუმის არხების ბლოკატორებით, დიგოქსინის დამატებით ან მის გარეშემ, თუ ისინი უკუნაჩვენები არ არის ამ დროს) რადგან მათი მიღება იძლევა ანტივირუსული პრეპარატების მიღების უსაფრთხოებას, QT ინტერვალის გახანგრძლივების რისკის გარეშე [18]. COVID-19 ინფექციის დროს QT ინტერვალთან – დაკავშირებული რისკი შეიძლება გამწვავდეს QT ინტერვალის გამახანგრძლივებული პრეპარატების (მაგ., ჰიდროქსილქლოროქინი, აზითრომიცინი, ლოპინავირი / რიტონავირი) ერთდროული გამოყენებისას, მიოკარდიუმის ანთების და / ან ელექტროლიტების დისბალანსის დროს (ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია და / ან ჰიპოკალციემია) [8]. COVID 19 პაციენტის მკურნალობის დაწყების წინ საჭიროა მოხდეს მედიკამენტური ურთიერთქმედებების საკითხის განხილვა, მათ შორის ანტივირუსულ და ანტიარითმული პრეპარატებს შორის. მათი ნახვა შესაძლებელია მრავალ ვებგვერდზე (მაგ. Https://www.crediblemeds.org; www.covid19-druginteactions.org). მწვავე AF– ს მართვის შესაძლო სქემა ნაჩვენებია მე 2 სურათზე.
აღსანიშნავია, რომ ახალ COVID 19 საწინააღმდეგო პრეპარატი რემდესივირი სხვა ანტივირუსული პრეპარატებისგან განსხვავებით წინაგულთა ფიბრილაციის დროს არ იწვევს რიტმის და სიხშირის მაკონტროლირებელ წამლებთან ურთიერთქმედებისას QT ინტერვალის გახანგრძლივებას (რასაც მოჰყვება უეცარი სიკვდილი) და არც DOAC - ებთან ქმედებისას სისხლდენის რისკის გაზრდას [ 19]
წფ - ის აბლაციის ყველა პროცედურა უნდა გადაიდოს მინიმუმ სამი თვის განმავლობაში, თუ წფ არ იწვევს წფ-სთან დაკავშირებული გულის უკმარისობის მწვავე სიმპტომებს. წამლის მიმართ რეზისტენტული წინაგულთა ფიბრილაცია - პაციენტის ხშირი ჰოსპიტალიზაციების დროს საჭიროებს წფ-ს აბლაციას ჩატარებას სამ თვეზე ნაკლებ დროში [8].
სურათი 2.
ანტიკოაგულანტების დანიშვნა წინაგულთა ფიბრილაციის და COVID 19 თანაარსებობის დროს
წინაგულთა ფიბრილაციის ამჟამინდელი სახელმძღვანელო მითითებების თანახმად [20], ანტიკოაგულაციური თერაპია რეკომენდებულია პაციენტებში წფ- ით, რომელთაც აქვთ CHA2DS2-VASc ქულა 2 ან მეტი (3 ან მეტი ქალებში) და განსახილველია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც CHA2DS2-VASc ქულა აქვთ 1 ან მეტი (2 ქალებში). რადგან, COVID-19 ით ჰოსპიტალიზებული პაციენტები ჩვეულებრივ 65 წელს გადაცილებულნი არიან და შემთხვევათა 70% -ში ორი ან მეტი თანმხლები დაავადება გააჩნიათ, პაციენტთა უმეტესობას ესაჭიროება ხანგრძლივი ანტიკოაგულაციური თერაპია [21]. ჰემოდინამიკურად სტაბილურ ჰოსპიტალიზებულ COVID-19 პაციენტებში წფ-ს მკურნალობა შეიძლება მოხდეს არაფრაქცირებული ჰეპარინით, დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინით (LMWH-დმწჰ) ან პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტებით (DOAC), რაც დამოკიდებულია პერორალური მკურნალობის საშუალების არსებობაზე, თირკმლის ფუნქციასა და სხვა კლინიკური მდგომარეობაზე. ზოგიერთ შემთხვევაში პაციენტს აღენიშნება ჰეპარინის რეზისტენტობა, რაც მოითხოვს ჰეპარინის უფრო მაღალ დოზებს და იწვევს სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის რისკს. ამ რისკის შესამცირებლად შემოთავაზებულია ჰეპარინის არაფრაქცირებული აქტივობის მონიტორინგი ანტი-Xa დონის საფუძველზე (17).
რატომ არის მოსარიდებელი DOAC-ით მკურნალობა COVID-19 მქონე პაციენტებში. აღსანიშნავია, რომ ზოგიერთ COVID-19 -ს სამკურნალო მედიკამენტს, რომლებიც ამჟამად გადიან გამოცდას ეფექტურობაზე, შეიძლება ჰქონდეთ შესაბამისი ურთიერთქმედება DOAC-ებთან. კერძოდ, ეს შეიძლება ეხებოდეს ლოპინავირს / რიტონავირს, ციტოქრომ P450 CYP3A4 თან ურთიერთობის შედეგად და ანტიმალარიულ საშუალებებს P- გლიკოპროტეინის ინჰიბირების გამო. ამიტომ ასეთ პრეპარატების გამოყენებისას შეიძლება გაზრდილი იყოს სისხლდენის რისკი და ამის გამო საჭიროა თავიდან აცილებული იყოს DOAC-ების დანიშვნა. იმ პაციენტებში რომლებშიც COVID-19 მიმდინარებს შედარებით მსუბუქად და არ საჭიროებს ანტივირუსული წამლებით მკურნალობას - წფ პაციენტებში ანტიკოაგულაციის მართვისთვის შეგვიძლია გამოვიყენოთ DOAC-ები
რაც შეეხება საკითხს, თუ რომელია უმჯობესი - დავნიშნოთ DOAC -ები თუ K ვიტამინის ანტაგონისტები (VKA) - მეცნიერები უპირატესობას ანიჭებენ DOAC - ებს უფრო მეტი უსაფრთხოების და ფიქსირებული დოზების გამო.
იმის გათვალისწინებით, რომ VKA (მაგ. ვარფარინი) საჭიროებს მკურნალობის პერიოდში საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის რეგულარულ მონიტორინგს, რამაც შეიძლება ხელი შეუწყოს ინფექციის გავრცელებას, VKA გამოყენება უნდა ხდებოდეს მხოლოდ პაციენტთა კონკრეტულ პოპულაციებში, როგორიცაა მექანიკური პროთეზირებული სარქველები ან ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი. მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს მონაცემები VKA– ს გავლენის შესახებ COVID-19 პაციენტებზე, შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ K ვიტამინის უკმარისობა ასოცირდება COVID-19– ის გაუარესებულ გამოსავალთან. დაყრდნობილია რა K ვიტამინზე დამოკიდებული სხვადასხვა ანტიკოაგულაციური ფაქტორების (C და S ცილები), აგრეთვე შედედების კასკადის გარეთ არსებული ცილის (მატრიქსული Gla ცილა, MGP) პლეიოტროპულ ეფქტებზე - სავარაუდოდ, ვიტამინ K- ს დეფიციტს შეუძლია გადამწყვეტი უარყოფითი როლი ითამაშოს COVID-19 პათოგენეზში. ცოტა ხნის წინ ჰოლანდიურმა კვლევამ აჩვენა, რომ ვიტამინი K- ს დაბალი დონე, შეფასებული დეფოსფოარაკარბოქსილირებული MGP-ით (dp-ucMGP; უკუპროპორციულია K ვიტამინის სტატუსისა), უფრო ხშირია COVID-19 ინფექციით დაავადებულ პაციენტებში, - კონტროლის ჯგუფის ჯანმრთელ პაციენტებთან შედარებით) და dp-ucMGP- ის უფრო მაღალი დონე აღმოჩენილია COVID-19 პაციენტებში, რომლებსაც დასჭირდათ მექანიკური ვენტილაცია ან გარდაიცვალნენ (იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებსაც ინვაზიური ვენტილაცია არ სჭირდებოდათ) [22].
იდიოპათიური ფილტვის ფიბროზი (IPF) ფილტვის COVID-19 ინფექციის მსგავსია, ამიტომ VKA თერაპიის შედეგები IPF პაციენტებში, რომლებიც შეისწავლეს ორ პერსპექტიულ კლინიკურ კვლევაში [23], [24], შეიძლება COVID-19 -ით დაავადებული პაციენტების მსგავსი იყოს. პირველი კვლევისგან განსხვავებით, რომელმაც აჩვენა ანტიკოაგულანტების გამოყენების (დაბალ მოლეკულური ჰეპარინი, რომელსაც მოჰყვება VKA თერაპია) სასარგებლო გავლენა IPF– თან ასოცირებულ სიკვდილზე [24], მეორე კვლევამ აჩვენა გაზრდილი სიკვდილიანობა პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ მხოლოდ VKA [90]. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ ვიტამინის K დეფიციტი, რომელიც გამოწვეულია VKA დანიშვნით იწვევს როგორც ელასტიური ბოჭკოების დეგრადაციას, ასევე კალციფიკაციას რაც დამტკიცებული იყო ცხოველურ მოდელზე [25], რამაც შეიძლება ხელი შეუწყოს IPF– ით დაავადებულ პაციენტთა პროგნოზის გაუარესებას.
იმის გამო, რომ ჰეპარინებს არ აქვთ ურთიერთქმედება COVID-19 მკურნალობისას გამოყენებულ ანტივირუსულ საშუალებებთან, ისინი შეიძლება ჩაითვალონ პერორალური ანტიკოაგულანტების უსაფრთხო და მიმზიდველ ალტერნატივად ინსულტის პროფილაქტიკისთვის COVID-19- ით ჰოსპიტალიზებულ წფ პაციენტებში. საინტერესოა, რომ ამ სიტუაციაში ანტითრომბული ეფექტის გარდა, ჰეპარინის ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებასაც შეუძლია თავისი როლი შეასრულოს. ჰეპარანის სულფატის პროტეოგლიკანები უკავშირდება SARS-CoV2 ბუსუსოვან ცილებს და შეუძლია შეამციროს მასპინძელ ცილასთან შეკავშირების უნარი, აგრეთვე შეამციროს მოლეკულური სტრუქტურების პრო-ანთებითი აქტივობა, რომელიც დაკავშირებულია დაზიანებასთან, ქემოკინებთან, ნეიტროფილების ქემოტაქსისთან და ლეიკოციტების მიგრაციასთან [18]. ამ მოსაზრებებით დაბალმოლეკულური ჰეპარინით თერაპია ასოცირებული იყო S კოაგულოპათიის ნიშნის მქონე ARS-CoV-2 - ით ინფიცირებულ პაციენტებში, 28 დღიანი სიკვდილიანობის დაბალ მაჩვენებელთან [26].
ანტიკოაგულაციური საშუალების შერჩევა წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტების ჰოსპიტლიდან გამოწერის დროს COVID-19 გამოჯანმრთელების შემდეგ
COVID-19 ინფექციით დაავადებებულების გამოჯანმრთელების შემდეგ, გრძელვადიანი ანტიკოაგულანტური თერაპია უნდა გაგრძელდეს CHA2DS2-VASc ქულის საფუძველზე. მაგრამ ამ დროს გასათვალისწინებელია მთელი რიგი მდგომარეობები.
პირველ რიგში უნდა გავითვალისწინოთ ღვიძლის ტოქიკურობა. ჩატარებული კვლევის შედეგად აღმოჩნდა რომ DOAC -ს გაცილებით ნაკლები ჰეპატოტოქიკურობა ახასიათებს ვიდრე VKA პრეპარატებს, ხოლო თვითონ DOAC - იდანყველაზე ნაკლები ტოქიკურობა აღმოაჩნდა დაბიგატრანს.
კვლევამ, რომელიც შეაფასა ჰოსპიტალიზაციის რისკი 113717 პაციენტში წფ- ზე ორალური ანტიკოაგულანტების (VKA, dabigatran, rivaroxaban და apixaban) დაწყების შემდეგ, აჩვენა, რომ 12 თვის მკურნალობის შემდეგ - დაბიგატრანს ჰქონდა ღვიძლის დაზიანების გამო ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე დაბალი რისკი - 4.0 ადამიანი 1000 დან (აპიქსაბანი 5.6 რივაროქსაბანი 6.6) ხოლო ყველაზე მაღალი ღვიძლიას დაზიანების მაჩვენებელი ჰქონმდა ვარფარინს 9 ადამიანი 1000 ადამიანიდან ერთი წლის განმავლობაში [27]. რაც შეეხება ედოქსაბანს - ENGAGE AF-TIMI 48-ის შემდგომმა კვლევამ აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ ღვიძლის დაავადება, აღენიშნებოდათ სისხლდენის მაღალ სიხშირე, მაგრამ არა თრომბოემბოლიური მოვლენები. მედიკამენტებით გამოწვეული ღვიძლის დაზიანება აღინიშნა 2 (0,03%) პაციენტში, რომლებიც იღებენ ედოქსბანის მაღალ დოზებს, 1 (0,01%) პაციენტში, რომლებიც იღებენ ედოქსაბანის მცირე დოზებს [28].
მეორე, რაც უნდა გავითვალისწინოთ ჰოსპიტალიდან გაწერისას ანტიკოაგულანტის დანიშვნისას ეს არის თირკმელის ფუნქციური მდგომარეობა.
COVID-19 ინფექციის გამო საავადმყოფოში მოთავსებულ პაციენტებში თირკმლის მწვავე დაზიანება ხშირია, სიხშირე დაახლოებით 3-15% -ით, 50% -ით იზრდება ყველაზე მძიმე პაციენტებში, მაგალითად ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში მიუხედავად იმისა, რომ პათოფიზიოლოგია მრავალფაქტორულია, სისტემური ანთებითი ციტოკინების გამოყოფა მნიშვნელოვან როლს ასრულებს. თირკმლის მწვავე დაზიანების რისკის შესამცირებლად აუცილებელია სითხეების მოცულობის ზუსტი კორექცია და ნეფროტოქსიკური საშუალებების თავიდან აცილება [29].
ანტიკოაგულანტებთან დაკავშირებით, ზოგადად, ყველა DOAC– ის ძირითადი ეფექტურობა და უსაფრთხოება, ვარფარინისგან განსხვავებით, თირკმლის ფუნქციისგან დამოუკიდებელია [30]. მეორეს მხრივ, დაბიგატრანი უკუნაჩვენებია პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით <30 მლ. / წთ, სიფრთხილეა საჭირო რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის და ედოქსაბანის გამოყენებისას პაციენტებში კრეატინინის კლირენსის სიჩქარის 15–29 მლ / წთ დროს, რადგან მონაცემები ამ პოპულაციაში არ არის ხელმისაწვდომი [31]. უნდა აღინიშნოს, რომ DOAC– ის დოზა პაციენტს უნდა მიეცეს კლინიკური პროფილის შესაბამისად მისი შემცირება არ შეიძლება. ამრიგად, პაციენტის ხანდაზმული ასაკი ან თირკმლის უკმარისობა ხელს არ უნდა უშლიდეს კლინიცისტებს წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში DOAC - ების დაწყებით ან შემანარჩუნებელი დოზის განსაზღვრაში [32].
მეორეს მხრივ, თირკმელების ფუნქციის დაქვეითება დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც იღებდენენ ვარფარინს. განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც ცუდი INR კონტროლი ჰქონდათ ("ვარფარინის ნეფროპათია"). თირკმელების ფუნქციის ეს დაქვეითება დაკავშირებული იყო უფრო ცუდ შედეგებთან. ამასთან, როგორც ჩანს, DOAC - ებს ახასიათებთ თირკმლის ფუნქციის ნაკლები დაქვეითება ვიდერ VKA– პრეპარატებს. (ვარფარინი და სხვა) [33]. RE-LY კვლევის ანალიზმა აჩვენა, რომ თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება ვარფარინის გამოყენებისას უფრო მეტი იყო ვიდრე დაბიგატრანისას. გარდა ამისა, ვარფარინთან თირკმლის ფუნქციის შემცირება უფრო მეტი იყო პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ INR -ის ცუდი კონტროლი, შაქრიანი დიაბეტი და მკურნალობდნენ ვარფარინით [34]. ამასთან, უნდა აღინიშნოს რომ ყველა DOAC არ აქვს ერთი და იგივე გავლენა თირკმლის პარამეტრებზე. ამრიგად, დაბიგატრანით, რივაროქსაბანით და ვარფარინით მკურნალობით დაავადებულ პაციენტებში თირკმლის შედეგების შედარებისას ჩატარებულ კვლევაში, პაციენტებს, რომლებიც მკურნალობენ დაბიგატრანით და რივაროქსაბანით, მაგრამ არა აპიქსაბანით, ჰქონდათ თირკმელების გვერდითი შედეგების დაბალი რისკი ვარფარინთან შედარებით [35].
იმისთვის რომ წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, COVID-19 გადატანის შემდეგ სწორი ანტიკოაგულაციური თერაპიის დანიშვნა - გამოიყენებენ მარტივ პრორტოკოლს - ANIBAL-ს (The Anticoagulation at discharge with Non-VKA after COVID-19 pNeumonIa and Based on Abnormalities of Liver’s parameters ).
რომელიც ითვალისწინებს ღვიძლის და თირკმელების ფუნქციას და DOAC პროდუქტის ეტიკეტს. ამრიგად, ღვიძლის ნორმალური ფუნქციონირების მქონე პაციენტებში და კრეატინინის კლირენსის სიხშირე> 30 მლ / წთ, რეკომენდებულია დაბიგატრანი ჰეპატოტოქსიურობისა და სისხლდენის რისკის შესამცირებლად. კრეატინინის კლირენსის შემთხვევაში 15-დან 30 მლ / წთ-მდე, სასურველია ედოქსბანის 30 მგ. იგივე რეკომენდაციები გამოიყენება იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ტრანსამინაზების მომატებული დონე (≤ 2 – ჯერ აღემატება ნორმის ზედა ზღვარს); ამის საპირისპიროდ, პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტრანსამინაზების უფრო მომატებული დონე > 2 × ULN,(ULN – ნორმის ზედა ზღვარი) რეკომენდებულია დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინის გამოყენება. როდესაც ტრანსამინაზას დონის შემცირდება ≤ 2 × ULN- მდე (ამ შემთხვევაში, მკურნალობა გრძელდება ზემოთ აღწერილი სქემით).
რადგან ჩვენ ქვეყანაში არ არის დარეგისტრირებული არც დაბიგატრანი და არც ედოქსაბანი, COVID-19 გადატანის შემდეგ, პრეპარატების ჰეპატოტოქსიკურობია გათვალისწინების საჭიროების დროს, უპირატესად უნდა დაინიშნოს აპიქსაბანი და რივაროქსაბანი, თუ კრეატინინის კლირენსი არ არის ნაკლები 15 მლ / წთ-ზე.
შეჯამება
ამრიგად COVID-19 ინფექციით დაავადებულ პაციენტებს აქვთ მაღალი რისკი არტერიული და ვენური თრომბოზული გართულებებისა. მეორეს მხრივ, ამ პაციენტებს აქვთ წფ- ის სტანდარტული რისკები.
წინაგულთა ფიბრილაციის და COVID 19 ის დროს პირდაპირი კარდიოვერსია უნდა ჩატარდეს მხოლოდ ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში.
გულის რიტმის აღდგენისას თავი უნდა ავარიდოთ ამიოდარონის და სხვა და ანტივირუსული პრეპარატების (მაგ., ჰიდროქსილქლოროქინი, აზითრომიცინი, ლოპინავირი / რიტონავირი) ურთიერთქმედებას.
გულის სიხშირის კონტროლისას გამოიყენება ბეტაბლოკერები ან (არადიჰიდროპირიდინის ტიპის კალციუმის არხების ბლოკატორებით, თუ ისინი უკუნაჩვენები არ არის ამ დროს, დიგოქსინის დამატებით ან მის გარეშე.)
ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიის გამოყენება არ არის რეკომენდებული პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის დროს. წფ-ის აბლაცია უნდა გადაიდოს მინიმუმ 3 თვის განმავლობაში.
COVID-19 ინფექციის ჰოსპიტალიზაციის დროს რეკომენდებულია დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინზე (LMWH) გადასვლა. ამასთან, პაციენტის გაწერისას DOAC– ის დანიშვნამ შეიძლება გარკვეული უპირატესობა მოგვცეს K ვიტამინის ანტაგონისტებთან (VKA) შედარებით. იმის გათვალისწინებით, რომ დაბიგატრანმა გამოავლინა კარგი ეფექტურობა და უსაფრთხოება, და როგორც ჩანს, აქვს ჰეპატოტოქსიკურობის დაბალი რისკი, არ მეტაბოლიზდება ციტოქრომ P450– ით და შეიცავს სპეციალურ Xa რევერსიულ აგენტს - შეიძლება ჩაითვალოს პერორალური ანტიკოაგულანტების პირველი რიგის წამლად პაციენტის ჰოსპიტალიდან გაწერის დროს COVID-19- დან გამოჯანმრთელების შემდეგ. საქართველოში დაბიგატრანის და ედოქსაბანის დაურეგისტრებლობის გამო უპირატესად უნდა დაინიშნოს რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი (კრეატინინის კლირენსი > 15 მლ/წთ-ზე.
ლიტერატურა:
1. Kwenandar F., Japar K.V., Damay V., Hariyanto T.I., Tanaka M., Lugito N.P.H. Coronavirus disease 2019 and cardiovascular system: A narrative review. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020;29:100557. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Inciardi R.M., Adamo M., Lupi L., Cani D.S., Di Pasquale M., Tomasoni D. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for COVID-19 and cardiac disease in Northern Italy. Eur. Heart J. 2020;41(19):1821–1829. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Fumagalli S., Salani B., Gabbani L., Mossello E., Ungar A. Covid-19 cases in a no-Covid-19 geriatric acute care setting. A sporadic occurrence? Eur J Intern Med. 2020;77:141–142. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020 [PubMed] [Google Scholar]
5. Ambrus D.B., Benjamin E.J., Bajwa E.K., Hibbert K.A., Walkey A.J. Risk factors and outcomes associated with new-onset atrial fibrillation during acute respiratory distress syndrome. J. Crit. Care. 2015;30(5):994–997. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Klein Klouwenberg P.M., Frencken J.F., Kuipers S., Ong D.S., Peelen L.M., van Vught L.A. Incidence, Predictors, and Outcomes of New-Onset Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients with Sepsis. A Cohort Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017;195(2):205–211. [PubMed] [Google Scholar]
7. Walkey A.J., Hammill B.G., Curtis L.H., Benjamin E.J. Long-term outcomes following development of new-onset atrial fibrillation during sepsis. Chest. 2014;146(5):1187–1195. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance. (Last update: 10 June 2020). TESfCEGftDaMoCDdtC-P.
9. Taha M.E., Alsafi W., Taha M., Eljack A., Ibrahim H. Coronavirus Disease and New-Onset Atrial Fibrillation: Two Cases. Cureus. 2020;12(5) e8066. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Seecheran R., Narayansingh R., Giddings S., Rampaul M., Furlonge K., Abdool K. Atrial Arrhythmias in a Patient Presenting With Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) Infection. J Investig Med High Impact Case Rep. 2020;8 2324709620925571. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Bhatla A., Mayer M.M., Adusumalli S., Hyman M.C., Oh E., Tierney A. COVID-19 and Cardiac Arrhythmias. Heart Rhythm. 2020 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. Angeli F., Spanevello A., De Ponti R., Visca D., Marazzato J., Palmiotto G. Electrocardiographic features of patients with COVID-19 pneumonia. Eur J Intern Med. 2020 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Sala S., Peretto G., De Luca G., Farina N., Campochiaro C., Tresoldi M. Low prevalence of arrhythmias in clinically stable COVID-19 patients. Pacing Clin. Electrophysiol. 2020 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Dan G.A., Dobrev D. Antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: Imminent impulses are emerging. Int J Cardiol Heart Vasc. 2018;21:11–15. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Chang T.Y.L.J., Chao T.F. Oral anticoagulant use for stroke prevention in atrial fibrillation patients with difficult scenarios. Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2018;20:56–62. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. Mujovic N., Dobrev D., Marinkovic M., Russo V., Potpara T.S. The role of amiodarone in contemporary management of complex cardiac arrhythmias. Pharmacol. Res. 2020;151 104521. [PubMed] [Google Scholar]
17. Goldschlager N., Epstein A.E., Naccarelli G.V., Olshansky B., Singh B., Collard H.R. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm. 2007;4(9):1250–1259. [PubMed] [Google Scholar]
18. Delle Karth G., Geppert A., Neunteufl T., Priglinger U., Haumer M., Gschwandtner M. Amiodarone versus diltiazem for rate control in critically ill patients with atrial tachyarrhythmias. Crit. Care Med. 2001;29(6):1149–1153. [PubMed] [Google Scholar]
19. Yu-Feng Hu, Wen-Han Cheng, Yuan Hung, Wen-Yu Lin, Tze-Fan Chao, Jo-Nan Liao, Yenn-Jiang Lin, Wei-Shiang Lin, Yi-Jen Chen, Shih-Ann Chen. Management of Atrial Fibrillation in COVID-19 Pandemic. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-20-0566
20. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609–1678. [PubMed] [Google Scholar]
21. Russo V., Rago A., Carbone A., Bottino R., Ammendola E., Della Cioppa N. Atrial Fibrillation in COVID-19: From epidemiological association to pharmacological implications. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2020 [PubMed] [Google Scholar]
22. Dofferhoff A.S.P.I., Schurgers L.J., Walk J., van den Ouweland J.M., Hackeng T.M. Reduced Vitamin K Status as A Potentially Modifiable Prognostic Risk Factor in COVID-19. Preprints. 2020;2020040457 [Google Scholar]
23. Kubo H., Nakayama K., Yanai M., Suzuki T., Yamaya M., Watanabe M. Anticoagulant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2005;128(3):1475–1482. [PubMed] [Google Scholar]
24. Noth I., Anstrom K.J., Calvert S.B., de Andrade J., Flaherty K.R., Glazer C. A placebo-controlled randomized trial of warfarin in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;186(1):88–95. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
25. Bouvet C., Moreau S., Blanchette J., de Blois D., Moreau P. Sequential activation of matrix metalloproteinase 9 and transforming growth factor beta in arterial elastocalcinosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008;28(5):856–862. [PubMed] [Google Scholar]
26. Tang N., Bai H., Chen X., Gong J., Li D., Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020;18(5):1094–1099. [PubMed] [Google Scholar]
27. Alonso A, MacLehose RF, Chen LY, et al. Prospective study of oral anticoagulants and risk of liver injury in patients with atrial fibrillation. Heart. 2017;103:834–839. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310586. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Leegwater E, Strik A, Wilms EB, et al. Drug-induced liver injury in a COVID-19 patient: potential interaction of remdesivir with P-glycoprotein inhibitors. Clin Infect Dis. 2020:ciaa883. doi: 10.1093/cid/ciaa883. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Raza A, Estepa A, Chan V, Jafar MS. Acute renal failure in critically ill COVID-19 patients with a focus on the role of renal replacement therapy: a review of what we know so far. Cureus. 2020;12:e8429. doi: 10.7759/cureus.8429. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin in relation to baseline renal function in patients with atrial fibrillation: a RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) trial analysis. Circulation. 2014;129:961–970. doi: 1161/CIRCULATIONAHA.113.003628. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330–1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Molteni M, Bo M, Di Minno G, et al. Dabigatran etexilate: appropriate use in patients with chronic kidney disease and in the elderly patients. Intern Emerg Med. 2017;12:425–435. doi: 10.1007/s11739-017-1660-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Pastori D, Ettorre E, Lip GYH, et al. Association of different oral anticoagulants use with renal function worsening in patients with atrial fibrillation: a multicentre cohort study. Br J Clin Pharmacol. doi: 10.1111/bcp.14350. Published online May 8, 2020. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, et al. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: an analysis from the RE-LY trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2481–2493. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.577. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Yao X, Tangri N, Gersh BJ, et al. Renal outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2621–2632. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.1087. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
