რა არის ახალი 2020 წლის ESC კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებში მწვავე კორონარული სინდრომების მართვის შესახებ პაციენტებში, ST სეგმენტის ელევაციის გარეშე (NSTE-ACS)?

რა არის ახალი 2020 წლის ESC კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებში მწვავე კორონარული სინდრომების მართვის შესახებ პაციენტებში, ST სეგმენტის ელევაციის გარეშე (NSTE-ACS)?

 დავით მალიძე, კარდიოლოგი

გულის იშემიური დაავადებით დაავადებულთა უმეტესობა აღნიშნავს NSTEACS- ს. NSTEACS– ის მართვა იწყება სწორი დიაგნოზით, სწორი ფარმაკოთერაპიის დროული დაწყებით, კორონარული ანგიოგრაფიის / ჩარევის პროცედურებით და მეორადი პროფილაქტიკური მენეჯმენტით. ESC NSTEACS- ის ბოლო სახელმძღვანელოდან 5 წლის შემდეგ, რას გვთავაზობს 2020 წლის ახალი რეკომენდაციები?

2020 წელს, პანდემიური, გულსისხლძარღვთა დაავადებები, განსაკუთრებით გულის იშემიური (კორონარული) დაავადება კვლავ რჩება მსოფლიოში ნომერ პირველ მკვლელად! ESC– ის მისიაა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გლობალური ტვირთის შემცირება. 

უპირველეს ყოვლისა, ESC NSTEACS– ის 2020 წლის სახელმძღვანელო რეკომენდაციებში შემოტანილია ახალი სექციები შემდეგ მნიშვნელოვან თემებზე:

• მიოკარდიუმის ინფარქტი არაობსტრუქციული კორონარული არტერიებით (MINOCA)

• კორონარული არტერიის სპონტანური დისექცია (SCAD)

•   ხარისხის მაჩვენებლები NSTE-ACS მკურნალობაში

ESC NSTEACS– ის ახალი სახელმძღვანელო ასევე გთავაზობთ რეკომენდაციებს შემდეგ ახალ ან შესწორებული კონცეფციების შესახებ:

•  NSTEACS -ს სწრაფი დიაგნოზის ან  გამორიცხვის ალგორითმები

• ადრეული ინვაზიური მიდგომის რისკის სტრატიფიკაცია

• სისხლდენის მაღალი რისკის განსაზღვრება

• ძალიან მაღალი და მაღალი იშემიური რისკის განსაზღვრება

•   მტკიცებულებებსა და შესაბამის რანდომიზებულ კვლევებში არსებული ხარვეზების არსებობა

NSTEACS -ს კლინიკური შეფასება

COVID-19 პანდემიამ გამოიწვია გულის შეტევის მქონე პაციენტთა ჰოსპიტალიზაციის  განახევრება მთელ მსოფლიოში. ამის ახსნა,  საავადმყოფოში ვიზიტის შიშის გარდა, შეიძლება სხვა მრავალი პოტენციური მიზეზით. ამასთან, NSTEACS შეიძლება იყოს სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობა და, შესაბამისად, დახმარების აღმოჩენა სიმპტომების გამოვლენისას აუცილებელია სიცოცხლის გადასარჩენად და მომავალი გართულებების თავიდან ასაცილებლად, გულის უკმარისობის ჩათვლით . 

ESC– ის ახალ რეკომენდაციებში ხაზგასმულია კლინიკური პრეზენტაციის შეფასების მნიშვნელობა და მოცემულია შემდეგი კლინიკური აღწერილობა NSTEACS– ის კონტექსტში: ”გულმკერდის ტიპიურ დისკომფორტს ახასიათებს ტკივილის, წნევის ან სიმძიმის რეტროსტერნალური შეგრძნება (” სტენოკარდია ”) მარცხენა მკლავში, ორივე მკლავზე ან მარჯვენა მკლავზე, კისერზე ან ყბაში, რომელიც შეიძლება იყოს წყვეტილი (ჩვეულებრივ, რამდენიმე წუთია) ან მუდმივი. შეიძლება არსებობდეს დამატებითი სიმპტომები, როგორიცაა ოფლიანობა, გულისრევა, ეპიგასტრიული ტკივილი, სუნთქვის გაძნელება და სინკოპე. ატიპიური გამოვლინებები მოიცავს იზოლირებულ ეპიგასტრიულ ტკივილს, საჭმლის მოუნელებლობის  მსგავს სიმპტომებს და იზოლირებულ სუნთქვის გაძნელებას ან დაღლილობას. ატიპიური ჩივილები უფრო ხშირად გვხვდება ხანდაზმულებში, ქალებში და დიაბეტის, თირკმლის ქრონიკული დაავადების ან დემენციის მქონე პაციენტებში. სიმპტომების გამწვავება ფიზიკური დატვირთვის დროს ან მათი შემსუბუქება მოსვენებით მდგომარეობაში ზრდის მიოკარდიუმის იშემიის არსებობის ალბათობას ”.

დიაგნოზი და სტრატეგია

დიაგნოზით დაწყებული, ESC– ის ახალი სახელმძღვანელო გვთავაზობს ESC -  0 სთ / 2 სთ – ალგორითმს, რაც გამოიხატება სისხლის აღებაში მაშინვე 0 სთ-ზე და 2 საათის შემდეგ,  კლინიკაში დამტკიცებული ალგორითმის მქონე  მაღალი მგრძნობელობის ტროპონინის ტესტის 0 სთ / 2 სთ არსებობისას. 

ინვაზიური სტრატეგია : ინვაზიური სტრატეგიის თვალსაზრისით, დაუყოვნებლივი ინვაზიური სტრატეგია (<2 სთ) რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მინიმუმ ერთი ძალიან მაღალი რისკის კრიტერიუმი.

• ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა ან კარდიოგენული შოკი

• განმეორებითი ან რეფრაქტერული მკერდის ტკივილი მედიკამენტოზური მკურნალობის მიუხედავად

• სიცოცხლისათვის საშიში არითმიები ან გულის გაჩერება

• მიოკარდიუმის ინფარქტის მექანიკური გართულებები

• როდესაც გულის  უკმარისობა აშკარად უკავშირდება NSTE-ACS- ს

• ST სეგმენტის დეპრესიის არსებობა > 1 მმ ≥6-განხრაში, გარდა  ST- სეგმენტის ელევაციისა- aVR და / ან V1- განხრებში.

ამასთან, უნდა აღინიშნოს, რომ ასეთი პაციენტები ხშირად გამორიცხულია რანდომიზებული კლინიკური გამოკვლევებიდან, რაც ასახავს ძლიერი მტკიცებულებების ნაკლებობას ზემოთ მოყვანილი ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და შემდგომი კვლევის საჭიროებას.

ადრეული ინვაზიური სტრატეგია 24 საათის განმავლობაში რეკომენდებულია პაციენტებში მაღალი რისკის მქონე ნებისმიერი კრიტერიუმით:

• დინამიური ან სავარაუდოდ ახალი ზღვარზე მყოფი ST / S- სეგმენტის ცვლილებები, რომლებიც ადასტურებს  იშემიის კვლავ                 მიმდინარეობას.

• გარდამავალი ST სეგმენტის ელევაცია

•  GRACE რისკის ქულა > 140

ზემოთ მოცემული რეკომენდაციები ადრეული ინვაზიური სტრატეგიის ვადების შესახებ 24 საათის განმავლობაში ემყარება მეტა-ანალიზის შედეგებს, რაც ხაზს უსვამს ძლიერი RCT- (კვლევების) საჭიროებას საბოლოო პასუხების მისაღებად. ამრიგად, კიდევ ერთხელ მტკიცდება პაციენტის შერჩევის ფრთხილად შეფასების აუცილებლობა NSTE- ACS– ში ინვაზიური სტრატეგიის ვადების გათვალისწინებით. აღსანიშნავია, რომ არცერთ მეტაანალიზში არ იქნა ნაჩვენები სარგებელი ადრეული ინვაზიური სტრატეგიით საბოლოო წერტილების: სიკვდილის, არაფატალური მიოკარდიუმის ინფაქტის ან ინსულტის მხრივ არა შერჩეულ NSTE-ACS პაციენტებში, მაგრამ აჩვენა განმეორებითი / რეზისტენტული იშემიის უფრო დაბალი რისკი და საავადმყოფოში ყოფნის უფრო მოკლე ხანგრძლივობა,  ინვაზიური სტრატეგიის გამოყენებისას.  ახალი სახელმძღვანელოს რეკომენდაციები, ასევე ითვალისწინებს NSTE-ACS პაციენტებში მრავალ -სისხლძარღვოვანი კორონარული არტერიული დაავადების სრულ რევასკულარიზაციას, თუ პაციენტი არ იმყოფება კარდიოგენურ შოკში.

დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია შერჩევითი ინვაზიური სტრატეგია ან არაინვაზიური ვიზუალიზაცია -  ინვაზიური კორონარული ანგიოგრაფიის წარმართვისთვის( CCTA). CCTA რეკომენდებულია როგორც ინვაზიური კორონარული ანგიოგრაფიის ალტერნატივა მწვავე კორონარული სინდრომის გამორიცხვისას, როდესაც არსებობს კორონარული არტერიის დაავადების დაბალი ან შუალედური ალბათობა და როდესაც გულის ტროპონინი და / ან ეკგ ნორმალური ან არადამაჯერებელია (IA რეკომენდაცია). MINOCA პაციენტებისთვის რეკომენდებულია CMR– ის ჩატარება ყველა პაციენტში აშკარა გამომწვევი მიზეზის არსებობის გარეშე.

მედიკამენტოზური თერაპია

ფარმაკოთერაპიის თვალსაზრისით, აღარ არის რეკომენდებული P2Y12 (მაგ კლოპიოდოგრელი) რეცეპტორების ინჰიბიტორებით რუტინული წინასწარი მკურნალობის ჩატარება იმ პაციენტებისთვის, რომელთა კორონარული ანატომია ცნობილი არ არის და იგეგმება ადრეული ინვაზიური მართვა. ASA (ასპირინი) გაგრძელება რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, ხანგრძლივი უკუჩვენებების გარეშე. P2Y12 ინჰიბიტორის დამატება ასპირინზე  რეკომენდირებულია 12 თვის განმავლობაში, თუ არ არსებობს უკუჩვენებები ან სისხლდენის გადაჭარბებული რისკი. ISAR REACT 5 კვლევის საფუძველზე, ახალი სახელმძღვანელოს რეკომენდაციების  თანახმად, NSTEACS პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჩაუტარდათ  PCI- ს - პრასუგრელი უპირატესია ტიკაგრელორზე. პაციენტებში, რომლებიც არ აქვთ სარქვლოვანი წინაგულოვანი ფიბრილაცია (CHA2DS2-VASC ქულა ≥ 1 მამაკაცებში და ≥ 2 ქალებში), რეკომენდებულია სამმაგი თერაპიის ძალიან მოკლე პერიოდი (მწვავე შემთხვევიდან 1 კვირამდე), რაც უნდა გაგრძელდეს ორმაგი ანტითრომბოზული თერაპიით.  NOAC-ის  რეკომენდებული დოზით ინსულტის პროფილაქტიკისთვის და ერთ ერთი პერორალური ანტიაგრეაგალური აგენტით (უპირატესობა ენიჭება კლოპიდოგრელს).

რისკების შეფასება

რისკის შეფასების თვალსაზრისით, ახალი რეკომენდაციები მხარს უჭერს  (IIB მტკიცებულება) GRACE რისკის ანგარიშის გამოყენებას დაავადების პროგნოზის შესაფასებლად. სისხლდენის რისკის თვალსაზრისით კი, პაციენტებში რომლებსაც ჩაუტარდათ კორონაროგრაფია,  გამოიყენება CRUSADE სისხლდენის რისკის ანგარიში.  ალტერნატიული ანგარიში შეიძლება იყოს (სისხლდენის რისკის შეფასება აკადემიურ კვლევებში თანამშრომლობის შესაბამისად - მაღალი სისხლდენის რისკი ARC-HBR),  DAPT და PRECISE-DAPT (სისხლდენის გართულებების წინასწარ განსაზღვრა პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ  სტენტირება შემდგომი ორმაგი  ანტითრომბოციტული თერაპიით), ანგარიშები გამოიყენება DAPT (ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია) ხანგრძლივობის დასადგენად. ამასთან, რისკის პროგნოზირების არცერთი მოდელი არ არის ტესტირებული პერსპექტიული კვლევების ფონზე და  მათი მნიშვნელობა პაციენტის შედეგების გაუმჯობესებაში კვლავ გაუგებარია. 

ასაკოვანი პოპულაციის  მკურნალობა: სპეციფიკური ჯგუფები

სპეციალური ჯგუფები: ჩვენი მოსახლეობა ბერდება. პაციენტთა 50% -მდე, რომლებსაც ჰქონდათ NSTE - ACS, არის  70 წლის და მეტი. მიუხედავად იმისა, რომ მრავალი კვლევა არსებობს, დიდი და მძლავრი კვლევა  რომელშიც მონაწილეობას მიირებდნენ ხანდაზმული პაციენტები ამჟამად არ არსებობს. გამოქვეყნებულია 1 მცირე კვლევა (ოთხმოცი წლის შემდეგ, n = 457), რომელიც გამოქვეყნდა 2015 წლის NSTEACS რეკომენდაციების გამოქვეყნების შემდეგ,  სადაც ნაჩვენები იყო, რომ ინვაზიური სტრატეგიის გამოყენების შემდეგ შემცირდა მიოკარდიუმის ინფარქტის  და გადაუდებელი რევასკულარიზაციის საჭიროების სიხშირე, თუმცა, სიკვდილის, ინსულტის ან სისხლდენის სიხშირეში სხვაობა არ აღინიშნებოდა. ამ მცირე კვლევის საფუძველზე, 2020 წლის NSTEACS სახელმძღვანელო კომიტეტი რეკომენდაციას აძლევს (მტკიცებულება 1B) ხანდაზმულ პაციენტებს შესთავაზოს იგივე დიაგნოსტიკური და ინტერვენციული სტრატეგიები რომელსაც იყენებს  ახალგაზრდა პაციენტებში. მნიშვნელოვანია, რომ იმის გათვალისწინებით, რომ მრავალი მტკიცებულება, რომელიც  ემყარება ახალგაზრდა პაციენტებს შორის ჩატარებულ კვლევებს, რეკომენდაციებში  მითითებულია უფრო ძლიერი კვლევების აუცილებლობის შესახებ, რათა საბოლოოდ გაეცეს პასუხი ბევრ უპასუხო კითხვას ხანდაზმულ ადამიანებში NSTEACS-ით .  

ხარისხის მაჩვენებლები

დაბოლოს, ხარისხის ინდიკატორები (QI) წარმოადგენს მონაცემთა ერთობლიობას, რაც საშუალებას იძლევა რაოდენობრივად შეფასდეს სახელმძღვანელო რეკომენდაციები. იგი შედგება შვიდი პუნქტისგან: (1) ცენტრის ორგანიზაცია, (2) რეპერფუზიულ/ ინვაზიური სტრატეგია, (3) საავადმყოფოში ყოფნის რისკის შეფასება, (4) ანტიტრომბული მკურნალობა ჰოსპიტალიზაციის დროს, (5) მეორადი პროფილაქტიკური მკურნალობა, (6) პაციენტის კმაყოფილება და (7) 30 დღიანი სიკვდილობა -  კომპოზიტური QI რისკის შესწორებით. ამრიგად ESC 2020 NSTEACS სახელმძღვანელო რეკომენდაციებში მოცემულია აბსტრაქტული მონაცემების გაზომვის შესაძლებლობა, ღათა შმდგომში მოვახდინოთ ჩვენი პაციენტების მოვლისა და მკურნალობის შედეგების გაუმჯობესება.

დასკვნა

მიუხედავად მნიშვნელოვანი პროგრესისა და მიღწევებისა NSTEACS პაციენტთა მოვლის მხრივ, ESC 2020 NSTEACS სახელმძღვანელო რეკომენდაციები ასევე ხაზს უსვამს ხარვეზების არსებობას  NSTEACS– ის საკითხებში, რაც საჭიროებს შემდგომ შეფასებას, რაც ხაზს უსვამს მიმდინარე კვლევების დასრულებას და შემდგომი მიმდინარე კვლევების დაგეგმვას, რათა გააუმჯობესოს პაციენტებზე ზრუნვა, პაციენტების  შედეგების გასაუმჯობესებლად.  

English resume

Since 2015 many changes have come in, so new guidelines have implemented all these major changes in these new guidelines and the first major changes relates to diagnosis and the use of high sensitivity troponin over the less sensitive ones and especially to implement this I sensitive troponin in the new algorithm of 0 one hour and this has a major impact especially in the emergency Department, where the use of such algorithm allowed to rule out MI's an early discharge occupations, so this is going to be a major change for emergency physician. The second major point is the implementation of noninvasive imaging especially during the diagnosis step, because now we have the coronary computed tomography angiography which allow early rule out of an underlying disease and avoids also invasive angiography in almost 1/3 of the patients. So these is a major change. A third, new guidelines have also revised the risk stratification for an early invasive approach and new guidelines have deleted the intermediate risk group and mainly a simplified the high risk group this is mainly nons- temi patients with high sensitivity to troponin or grace restore above 140 or those dynamic knew or presumably in ST changes and these has to go to the Cath lab within 24 hours of admission. Then new guidelines have implemented a new chapter which relates to MINOCA these are myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease. This is quite frequent and we have highlighted the key role of cardiac magnetic resonance, to identify the underlying codes and this did not exist before, so it's a major change in these new guidelines and finally the two last points relates to antithrombotic treatment. The first one to dual antiplatelet therapy and the mainstay for the duration is possible but it can be shorter and still one month or it can be extended beyond 12 months depending on the risk and it can be also modified by switching that or de-escalation. So, there are many different scenery which have been implemented and the final points. I's a very important own it relates to the patients or I need for all anticoagulation and these patients represent 10% of patients with non ST elevation ACS and we are clearly recommended the use of NOAC’s over AVK and then we have also recommended the use of dual therapy combination of non ST elevation ACS adding single antiplatelet therapy for the first 12 months after a very short period of triple antithrombotic treatments of seven days so these are major changes as we had before and this is mainly based on the recent randomized trials.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. 1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
2. 2. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)