თეზისი: ტრადიციული, მარჯვენა პარკუჭის პეისინგი (RVP) დაკავშირებულია მიოკარდიუმის ისეთ გვერდით ცვლილებებთან, როგორიცაა პარკუჭოვანი დისფუნქცია, მიტრალური სარქვლის ფუნქციონალური უკმარისობა, მარცხენა პარკუჭის დილატაცია, და გარდა ამისა წინაგულოვანი და პარკუჭოვანი არითმიები.
ჰისის კონის პეისინგი (HBP) პრაქტიკაში დამკვიდრდა, როგორც მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის მყარი და საიმედო ალტერნატივა. HBP მედიცინაში არსებობს 1970 წლიდან, მაგრამ მისი გამოყენება არ ხდებოდა, თვით 2000 წელს ადამიანებზე ჩატარებული კვლევების შემდეგაც კი. თუმცა ბოლო წლებში ამ მეთოდისადმი ინტერესი ძალიან გაიზარდა. აღმოჩნდა, რომ ის წარმოადგენს პერსპექტიულ და დიდი იმედის მომცემ მეთოდს პარკუჭების სინქრონული პეისინგის მისაღწევად. ფართო კვლევებმა აჩვენა რომ HBP არის გამოყენებადი, უსაფრთხო და ტრადიციულ მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან შედარებით, უკეთესი გამოსავლების მქონე მეთოდი. ის აგრეთვე ჩამოყალიბდა ბივენტრიკულური პეისინგის ალტერნატიულ მეთოდად გულის რესინქრონიზაციურ თერაპიაში (CRT). დღესდღეობით შესაძლებელია მიოკარდიუმის კუმშვადობის დისფუნქციის განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირება კარდიო სტიმულაციის ჩატარების წინ და თანამედროვე კვლევებიდან გამომდინარე ჰისის კონის პეისინგის ჩაყენება ,მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის მაგივრად. ან იმ პაციენტებში სადაც ჩაყენებული იყო მარჯვენა პარკუჭის პეისინგი, რომელმაც გამოიწვია გულის ჰემოდინამიკური მდგომარეობის გაუარესება - მისი შეცვლა ჰისის კონის პეისინგით, ჰემოდინამიკის გამოსწორების მიზნით. აღსანიშნავია რომ აღნიშნული მეთოდიკის პრაქტიკაში წარმატებით გამოყენებას საქართველოში უკვე ჰქონდა ადგილი 2018 წელს დოქტორ გიორგი პაპიაშვილის მიერ.
ამ სტატიაში თანამედროვე ლიტერატურაზე დაყრდნობით მოწოდებულია ამ მეთოდის ისტორიის, მიზანშეწონილობის, უსაფრთხოების, ტექნიკის, ეფექტურობის, უპირატესობების, გართულებების და პრობლემების ზოგადი შეფასება ასევე განხილულია HBP- ს მომავალი პერსპექტივები, რაც სასარგებლო და საინტერესო იქნება პრაქტიკოსი კარდიოლოგებისთვის, თერაპევტების და აგრეთვე სტუდენტებისთვის.
დავით მალიძე
ევროპის უნივერსიტეტის სრული პროფესორი,“ ჩვენი კლინიკის", “ ნიუმედის“ და "გრინ მედის“ კარდიოლოგი
კონტაქტი: მობ: 599429203, ელქტრული ფოსტა: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. : სკაიპი : vitiges63
გულის პეისინგი ანუ სტიმულაცია, თავდაპირველად 1960 წლიდან გამოიყენებოდა სიცოცხლის გადასარჩენად არასინქრონული პარკუჭოვანი პეისინგის სახით, პარკუჭოვანი პეისინგის სისუსტეები გამოჩნდა შედარებით ადრე, რამაც გამოიწვია ატრიოვენტრიკულური (AV) სინქრონული პეისინგის მეთოდის აღმოცენება. პეისინგებზე ჩატარებული დიდი კვლევების მეტა ანალიზმა გამოავლინა, რომ ატრიო - ვენტრიკულური (AV) სინქრონული პეისინგი, იქნება ის წინაგულიდან განხორციელებული (AAI) თუ ორ-კამეროვანი პეისინგი (DDD), პარკუჭოვან პეისინგთან შედარებით (VVI) ამცირებდა წინაგულთა ფიბრილაციის და ინსულტების შემთხვევებს, მაგრამ არა გულის უკმარისობის შედეგად გამოწვეულ ჰოსპიტალიზაციის ან სიკვდილობის სიხშირეს [1].
მუდმივი, მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალოს პეისინგი (RVA) დაკავშირებულია პარკუჭოვან დესინქრონიზაციასთან და მარცხენა პარკუჭის გადაგვარებასთან. MOST (Mode Selection trial) კვლევამ – გვიჩვენა, რომ DDD-ს >40% და VVI >80% შემთხვევათა პეისინგი დაკავშირებული იყო გულის უკმარისობით გამოწვეულ ჰოსპიტალიზაციის ან წინაგულთა ფიბრილაციის განვითარების რისკთან. [2]
DAVID (Dual-Chamber and VVI Implantable Defibrillator) - კვლევამ გვიჩვენა, რომ VVI - ს მეთოდი > 40% იყო გულის უკმარისობის და სიკვდილობის დამოუკიდებელი ფაქტორი[3].
მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის პროცენტულობის შესამცირებლად გამოყენებული იყო პეისინგის სხვადასხვა პროგრამული ალგორითმი, როგორიცაა Managed Ventricular Pacing (MVP) და Search AV+ (SAV+) (Medtronic), Reverse Mode Switch (RYTHMIQ, Boston Scientific), SafeR mode (LivaNova), Ventricular Intrinsic Preference (VIP, St. Jude Medical), და AV hysteresis and VP suppression (Biotronik), რომლებსაც გარკვეულწილად ქონდათ წარმატებები, თუმცა ამ პროგრამულ ალგორითმებს გააჩნიათ შეზღუდული ღირებულება[4].
მიუხედავად ამისა, AAI პეისმეკერის ჩაყენება პაციენტში შენახული AV, პარკუჭშიდა და პარკუჭთაშუა გატარებით მაინც კეთილგონივრულია, რადგან ყოველთვის რჩება AV ბლოკის განვითარების პოტენციური რისკი მომავალში. მრავალ კვლევაში შეფასებული იყო პეისინგი არა მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალოდან (RVA). სისტემური მიმოხილვებიდან და მეტაანალიზიდან ჩანს, რომ არა RVA პეისინგს ახასიათებს, ზომიერი მაგრამ მნიშვნელოვანი ჰემოდინამიური უპირატესობა სტანდარტულ RVA პეისინგთან შედარებით. თუმცა, რაც შეეხება ფიზიკური დატვირთვის გაზრდას, ფუნქციონალური კლასის და ცხოვრების ხარისხის მატებას და სიკვდილობის შემცირებას - არა RVA ლოკალიზაციის პეისინგის შემთხვევაში - არ აღინიშნებოდა[5].
კარდიული რესინქრონიზაციური თერაპიის (CRT) ან ბივენტრიკულური პეისინგის უპირატესობის დასამტკიცებლად მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან შედარებით ჩატარდა ორი დიდი კვლევა.
BLOCK-HF -კვლევამ გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ქონდათ სრული AV ბლოკადა, აჩვენა იმპლანტირებული ბივენტრიკულური პეისმეკერის უპირატესობა RV პეისინგთან შედარებით, რაც გამოიხატა პირველადი საბოლოო წერტილების, (სიკვდილობა, ჰოსპიტალიზაცია ან მარცხენა პარკუჭის საბოლოო სისტოლური ინდექსის (LVESVI) ) გაუმჯობესებაში. მაგრამ, ეს ყველაფერი ძირითადად გამოწვეული იყო LVESVI-ის გაზრდით. BIOPACE კვლევამ გამოავლინა ბივენტრიკულური კვლევის უპირატესობის მხოლოდ სტატისტიკურად არამყარი ტენდენცია, მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან დაკავშირებით.
ამჟამად ჰისის კონის პეისინგმა, რომელიც ახალი სიტყვაა პეისინგების ისტორიაში მოგვცა პეისინგის შემდეგ სხვადასხვა გართულებების თავიდან აცილების იმედები
მიუხედავად იმისა, რომ HBP-ზე პირველა მოხსენება გააკეთა Scherlag et al. 1967 წელს. 2000 წლამდე მნიშვნელოვან კვლევები ადამიანებზე ამ საკითხზე არ იყო გამოქვეყნებული, როდესაც Deshmukh et al - მა, გამოაქვეყნა პირველი შედეგები. ბევრმა კვლევამ აჩვენა, რომ HBP არის გამოყენებადი, უსაფრთხო მეთოდი და გვაძლევს უკეთესს გამოსავალს, რაც აისახება მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური და სისტოლურ ზომების შემცირებაში, სისტოლურ ფუნქციის გაუმჯობესებაში, პარკუჭთაშუა ელექტრომექანიკური დაყოვნების შემოკლებაში, ცხოვრების ხარისხის, NYHA კლასის და 6 წუთიანი სიარულის ტესტის გაუმჯობესებაში , RV პეისინგის მონაცემებთან შედარებით. HBP აგრეთვე ეფექტურია CRT- სთვის.
ჰისის კონის პეისინგის ისტორია
გულის გამტარი სისტემის შესწავლა მოხდა თანდათანობით სხვადასხვა ანატომიურ. ფიზიოლოგიურ, პათოფიზიოლოგიურ და კლინიკურ აღმოჩენების კვალდაკვალ. ჩეხი ანატომი და ფიზიოლოგი ჟან ევანგელისტა პურკინიე იყო პირველი, რომელმაც 1839 წელს აღწერა ფიბროზული ქსოვილი გულში (პურკინიეს ბოჭკოები), რომელიც ატარებს სტიმულს პარკუჭის ენდოკარდიდან გულის ყველა სხვა ნაწილში. 1893 წელს შვეიცარიელმა კარდიოლოგმა ვილჰელმ ჰისმა აღმოაჩინა ატრიოვენტრიკულური კონა (ჰისის კონა, რომელიც აკავშირებდა წინაგულს- პარკუჭოვან ძგიდესთან) რომელმაც დასაბამი მისცა ჰის-პურკინიეს სისტემის კონცეფციის არსებობას. იგი იყო გულის გამტარი სისტემის კვლევების პიონერი და - პირველმა შემოიღოს ტერმინი - გულის ბლოკადა [9]. [სურ. 1]
1899 წელს ვენკებახმა აღწერა ფენომენი, რომელიც შემდგომ ატარებს მის სახელს. 1906 წელს იაპონელმა პათოფიზიოლოგმა ტავარამ აღმოაჩინა ატრიოვენტრიკულური კვანძი, და აღწერა მისი ხისებურად განტოტილი სტრუქტურა, AV კვანძი, ჰისის კონა, ჰისის კვანძის ტოტები, და პურკინიეს ბოჭკოები, რომლებიც წარმოადგენენ AV გატარების და აღგზნების გზას ძუძუმწოვრებში. 1907 წელს ინგლისელმა არტურ კეიტმა და მარტინ ფლეკმა აღმოაჩინეს სინოატრიალური კვანძი, როგორც კარდიული პულსაციის სათავე. 1924 წელს რუსეთში დაბადებულმა გერმანელმა თერაპევტმა ვოლდემარ მობიტცმა აღწერა მეორე ხარისხის AV ბლოკი. 1958 წელს ალანისმა პირველმა ჩაიწერა ელექტრული იმპულსები ძაღლების და კატების იზოლირებული გულის ჰისის კონიდან.
1967 წელს შრელაგმა ეპიმიოკარდული მიდგომით პირველად აღწერა ჰისის კონიდან ჩაწერილი სტიმულაცია ძაღლებში, რომლებსაც უტარდებოდათ გულმკერდის ღია ქირურგია. ხოლო, ერთი წლის შემდეგ მოახდინა ჰისის კონის პირდაპირი პეისინგი, ძაღლებში ენდოკარდიული მიდგომით. 1969 წელს, ამას მოყვა მისი პუბლიკაცია, ადამიანებში ჰისის კონის ელექტროგრამის ჩაწერის ტექნიკის შესახებ. 1970 წელს ნარულამ მოახდინა HBP -ს დემონტრირება პაციენტში, რომლებსაც უტარდებოდა გულის მარჯვენა მხრივი კათეტერიზაცია, რომლის დროსაც პეისინგით განხორციელებული იმპულსის პარკუჭოვანი აქტივაციის დრო, იგივე ხანგრძლივობის იყო, რაც HV ინტერვალის ელექტროგრამა ნორმალური სინუსური რითმი დროს და არ იცვლებოდა სხვადასხვა სიხშირის პეისინგის დროსაც. 1976 წელს ვილიამსმა გამოაქვეყნა მისი ექსპერიმენტის შედეგები, რომლებიც ჩაატარა ანესთეზირებულ ძაღლებზე გულმკერდის ღია ოპერაციის დროს და მოახდინა არა სელექტიური HBP-ს დროს (ჰისის კონაზე და პარკუჭებზე) რითმის მოხვევის( Capture) იდენტიფიკაცია და შეადარა სელექტიურ HBP-ს (რითმის მოხვევა მხოლოდ ჰისის კონაზე). 1992 წელს კარპავიჩმა აღწერა ახალი ენდოკარდული ელექტროდის იმპლანტაციის მეთოდი მუდმივი HBP განხორციელებისას ძაღლებში თორაკოტომიის ჩატარებისას, რომლის დროსაც გამოიყენა სპეციალური ფორმის აქტიური ფიქსაციის უნარის მქონე ელექტროდი ღია სპირალით.
2000 წელს Deshmukh-მა აჩვენა რომ 18 დან 12 პაციენტში, რომლებსაც ქონდათ მუდმივი წინაგულთა ფიბრილაცია, დილატაციური კარდიომიოათია და ჩატარებული ქონდათ AV კვანძის აბლაცია, პირდაპირი მუდმივი HBP-ს ჩატარება წარმატებული აღმოჩნდა. HBP-ს შედეგად მოხდა მარცხენა პარკუჭის ზომების შემცირება და გულის ფუნქციის გაუმჯობესება. ამ მნიშნელოვანმა მოხსენებამ გამოიწვია ინტერესის მომატება ამ პროცედურისადმი. შემდგომმა კლინიკურმა კვლევებმა დაადასტურა მეთოდის გამოყენებადობა, უსაფრთხოება და მისი პოზიტიური როლი პარკუჭოვანი რემოდელირების გაუმჯობესებაში. ამ კვლევებმა აჩვენეს HBP-ს უპირატესობა RV პეისინგთან შედარებით, რაც გამოიხატა პარკუჭების კუმშვადობის სინქრონულობაში, და პოზიტიურ რემოდელირებაში. უფრო შემდგომში, დემონსტრირებული იყო ამ მეთოდის უსაფრთხოობა ინფრანოდალური ბლოკის დროს. ამჟამად არსებობს მზარდი მტკიცებულება, რომ სელექტიური HBP -ს შეუძლია იმ პაციენტების გულის რესინქრონიზაცია, რომლებსაც ვერ ჩაუტარდათ CRT თერაპია, რომელთა კორონარულ სინუსში ვერ მოხერხდა ელექტროდის ჩაყენება აგრეთვე ყველა იმ მსურველში, რომლებსაც აქვთ CRT ჩვენება.
ჰისის კონის პეისინგის მიზანშეწონილობა და უსაფრთხოება.
2004 წელს იმავე Deshmukh -მა გამოაქვეყნა ადამიანებზე ჩატარებული კვლევის შედეგები აჩვენა, რომ სელექტიური HBP აუმჯობესებს NYHA - ს კლასს და მარცხენა პარკუჭის სისტოლურ ფუნქციას, რაც დამტკიცებული იყო 54 პაციენტში, რომელთაც ქონდათ ძლიერი კარდიომიოპათია, პერმანენტული წინაგულთა ფიბრილაცია, და ვიწრო QRS კომპლექსი. დაკვირვების დრო იყო 42 თვე. 2006 წელს ზანონმა ჩაატარა კვლევა HBP-ს მიზანშეწონილობაზე. აჩვენა, რომ პირდაპირი HBP შეიძლება განხორციელდეს ახალი სისტემით, რომელიც შედგება მიმართულების მიმცემი კათეტერისგან და აქტიური ფიქსაციის მქონე ელექტროდისგან. აღნიშნული პროცედურა წარმატებით განხორციელდა პაციენტთა 92 %-ში.
ამის შემდეგ, კვლევებმა, რომელიც ჩატარდა მთელი მსოფლიოს მასშტაბით - ინდიანას უნივერსიტეტში, ინდიაპოლისის, პენსილვანიის უივერსიტეტებში დაადასტურს HBP-ს მიზანშეწონილობა, განხორციელებადობა, უსაფრთხოება და აგრეთვე პროცედურული ტექნიკის საიმედოობა
დღეს დღეობით HBP-ს დროს იმპლანტის წარმატებულად ჩაყენების სიხშირე მერყეობს 56 დან 95% მდე, ხოლო სულ ბოლო მონაცემები მიუთითებენ ამ ციფრების გაზრდას 70 დან 90 % მდე, გაფართოვდა HBP-ს გამოყენების არეალი. HBP ტარდებოდა სარეზერვო RVP ელექტროდით, ან მის გარეშე ხანგრძლივი დაკვირვების დროს, რამდენიმე კვლევამ აჩვენა HBP-ს უსაფრთხოება ინფრანოდალური ბლოკადის დროს სარეზერვო მარჯვენა პარკუჭის ელექტროდის გარეშეც.
დადგინდა, რომ HBP-ს პროცედურის შემდეგ პეისინგის ზღურბლი, მგრძნობელობა და წინააღმდეგობა სტაბილური რჩებოდა, თუმცა შემჩნეული იყო რომ სტიმულაციის ზღურბლი გენერატორის შეცვლისას მცირედ იზრდებოდა, პირველად იმპლანტანციასთან შედარებით. ერთ-ერთ, 20 პაციენტზე ჩატარებულ კვლევაში, რომლებსაც უტარდებოდათ გენერატორის გამოცვლა ჰისის კონის იმპლანტის ჩაყენებიდან საშუალოდ 70±24 თვის შემდეგ, დადგინდა რომ გენერატორის შეცვლის შემდეგ, ჰისის კონის სტიმულაციის ზღურბლმა მოიმატა 1,95 ± 1,1 - 0,5 მწ -დან, 2,5 ± 1,2 - 0,5 მწ (p = 0,02) - მდე გენერატორის შეცვლისას მგრძნობელობის ამპლიტუდასა და წინააღმდეგობას შორის სხვაობა არ დაფიქსირებულა. რაც მთავარია, არ მოხდა QRS კომპლექსის ხანგრძლივობის მომატება.
რა შემთხვევბის დროს გამოიყენება ჰისის კონის პეისინგი?
HBP გამოიყენება შემდეგ შემთხვევებში:
1. სინუსური კვანძის სისუსტის სინდრომის,
2. მუდმივი წინაგულთა ფიბრილაციის დროს, რომლებსაც ჩაუტარდათ ატრიოვენტრიკულური კვანძის აბლაცია,
3. წვრილი QRS კომპლექსისი მქონე AVკვანძის ბლოკადის, და
4. AV კვანძის ქვემოთ განვითარებული ანუ ინფრანოდალური ბლოკადის დროს
პროცედურის ჩატარების ტექნიკა
HBP კვლევათა უმეტესობაში ტარდებოდა Medtronic მოწყობილობათა სისტემით, რომელიც მოიცავს მიმწოდებელ კათეტერს და აქტიურ ფიქსატორ - ელექტროდს. რომელიც გამოიყენებს ფიქსირებულ არაჭიმვად კაუჭს. არსებობს ერთეული მოხსენებები, HBP-ს წარმატებით ჩატარებისა ტრადიციული ამოღებადი კაუჭის მქონე პეისმეკერის ელექტროდით (Tendril 1488 or 1788, St. Jude Medical).
HBP - თვის გამოსაყენებელი კონსტრუქცია მოიცავს ჩვეულებრივად, შესაბამისი ზომის დროებით ინტროდიუსერს, რომელიც ჩაყენებულია შევარდნის, იღლიის ან ლავიწქვეშა ვენებიდან და საიდანაც მართვადი პლასტიური ან მყარი ჰისის კონის კათეტერის ინტროდიუსერი შეყავთ ვენაში. ამ უკანასკნელიდან კი ხდება ჰისის კონის მიდამოს მანევრირება ბიპოლარული, კაუჭ ფიქსირებული ელექტროდით.
ზოგიერთ კვლევაში გამოიყენებოდა დიაგნოსტიკური მრავალპოლუსიანი კათეტერები, როგორიცაა (CRD-2, St. Jude Medical) რომელიც, ცალკეული ლოკალური ჰისის კონის ელექტროგრამის კარტირებისთვის ჰისის კონის მუდმივი ელექტროდის ჩაყენებამდე ფლუოროსკოპიის დახმარებით თავსდებოდა ბარძაყის ან იღლიის ვენებში, თუმცა, უმეტესად გამოიყენებოდა ელექტროდი, რომელიც თვითონ ახდენდა ჰისის კონის კარტირებას და არ იყო საჭირო კარტოგრაფიული კათეტერი. ჰისის კონის უნიპოლრული, ჰის - პარკუჭოვანი და სტიმულაცია-პარკუჭოვანი ინტერვალების გაზომვა ხდებოდა მრავალ არხიანი ელექტროფიზიოლოგიური ანალიზური სისტემით (e.g. Cardiolab, Pruka GE) ან პირდაპირ მედტრონიკის პეისინგის სისტემის ანალიზატორით (სტიმულის გავრცელების სიჩქარე - 50–100 მმ/წმ).
HBP დროს, ელექტროდის მიმართვა ხდება წინა-უკანა (AP) რენტგენოლოგიურ პროექციაში და ჰისის კონას მიდამოში თავსდება მარჯვენა წინა ირიბი (RAO) და მარცხენა წინა ირიბი (LAO) პროექციების დახმარებით. როდესაც ჰისის კონის მიდამოს კარტირებით ხდება ჰისის კონის ელექტროგრამის იდენტიფიკაცია, იწყება სტიმულაცია რათა მოხდეს სტიმულის მოხვევა ჰისის კონაზე. შემდეგ ხდება ელექტროდის ფიქსაცია ჰისის კონაში. ამისთვის ხდება მთელი ელექტროდის როტაცია 4-5 ჯერ საათის ისრის მიმართულებით, რათა მოხდეს არაჭიმვადი კაუჭის ჩამაგრება. ჰისის კონის დაზიანება იმპლანტაციის დროს შეუმჩნეველია. HBP-ს გამოცდილი ცენტრები ახდენენ წარმატებული პეისინგის რეგისტრაციას 37%- ში ხოლო დანარჩენ 63 % ში ხდება მხოლოდ ჰისის კონის ეკგ-ს ჩაწერა.
დაზიანებული ჰისის კონის ელექტრული სიგნალი, მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის დროს დაზიანებული მიოკარდიუმის ელექტრული სიგნალის მსგავსია და მიუთითებს ფიქსაციის დროს კაუჭის პირდაპირ კონტაქტს შემაერთებელ ქსოვილთან და დაკავშირებულია მნიშვნელოვნად ნაკლებ სტიმულაციის ზღურბლთან, ვიდრე იმ პაციენტებში, სადაც იმპლანტაციის დროს არ მოხდა დაზიანებული სიგნალის რეგისტრირება. HBP პროცედურის დროს შესაძლოა, მოხდეს ჰისის კონი მწვავე ტრავმა, რომელმაც შესაძლოა გამოიწვიოს ჰისის კონის ბლოკადა, თუმცა უმეტეს შემთხვევაში ჰისის კონის გამტარებლობა აღდგენადია ბლოკადა ქრება. Vijarayaman -მა ჰისის კონის ტრავმა აღწერა იმ პაციენტთა 7.8 %-ში, რომლებსაც ჩაუტარდა მუდმივი ჰისის კონის პეისინგი. ამათგან პაციენტთა 68 % სრულიად აღუდგა ჰისის კონის გამტარებლობა, ხოლო ხოლო პაციენტთა 32 % -ს მუდმივად დარჩა მარჯვენა ფეხის ბლოკადა.
სელექტიური და არა სელექტიური ჰისის კონის პეისინგის შედარება.
წარმატებული სელექტიური ჰისის კონის პეისინგი (S-HBP იგივე პირდაპირი ანუ “სუფთა“ HBP) ადგილი აქვს , როდესაც პარკუჭოვანი აქტივაცია გადადის მხოლოდ ჰის - პურკინიეს სისტემაზე და აკმაყოფილებს შემდეგ კრიტერიუმებს.
1. ჰის-პურკინიეს სისტემის მიერ განპირობებული გულის აქტივაცია და დეპოლარიზაცია - რაზეც მიუთითებს ეკგ-ზე QRS კომპლექსების და T კბილების კონკორდანტულობა.
2. პეისინგის პიკი - QRS ინტერვალი და ჰის-პარკუჭის ინტერვალ მსგავსია (ამის დამტკიცება შესაძლებელია პეისინგის ელექტროდზე გვიანი პარკუჭოვანი ელექტროგრამის არსებობით, რაც გამორიცხავს ლოკალური რიტმის მოხვევის არსებობას.
3. ჰისის კონაზე რიტმის მოხვევა სტანდარტული წესით, რომლის დროსაც არ ხდება QRS კომპლექსის გაფართოება სტიმულაციის დაბალ ზღურბლზე.
არასელექტიური ჰისის კონის პეისინგს (NS-HBP) ადგილი აქვს, როდესაც ხდება ჰისის კონაზე და ბაზალური პარკუჭზე რითმის ერთდროული მოხვევა და მისი ამოცნობა შეიძლება მოხდეს ეკგ-ს ცვლილებებით, კერძოდ QRS კომპლექსის საწყისი ნაწილის და მის ამპლიტუდის ცვლილებებით, T კბილის შესამჩნევი ალტერაციით და განისაზღვრება შემდეგი კრიტერიუმებით :
1. არ არის იზოელექტრული ხაზი პეისინგის სტიმულსა და QRS კომპლექს შორის
2. ჰისის კონის ელექტროგრამის ჩაწერა პეისინგის ელექტროდზე.
3. სტიმულირებული QRS კომპლექსის ელექტრული ღერძი თანხვდება სპონტანური QRS კომპლექსის ელექტრული ღერძს (თუ ცნობილია).
4. QRS კომპლექსის შევიწროება მაღალი სიმძლავრის სტიმულის გამოყენებისას, მარჯვენა პარკუჭზე და ჰისის კონაზე რითმის ერთდროული მოხვევის გამო და პირიქით - QRS კომპლექსის გაფართოება დაბალი სიმძლავრის სტიმულის დროს, ჰისის კონაზე რითმის მოხვევის დაკარგვის გამო.
ამ უკანასკნელს ზოგჯერ უწოდებენ პარა-ჰისის კონის პეისინგს. მაგრამ ამ ტერმინს ამჟამად აღარ იყენებენ მუდმივი HBP-ის კონტექსტში, რათა არ მოხდეს მისი გაიგივება პარა-ჰისის კონის პეისინგთან, რომელსაც ადგილი აქვს AV კვანძიდან რეტროგრადული აქტივაციის, დამატებითო გზებისგან განსასხვავებლად ელექტროფიზიოლოგიური კვლევისას, რომელიც ტარდება ჰისის კონაზე რითმის მოხვევის წყვეტილობის დროს
ამჟამად პაციენტისთვის თავისი ფიზიოლოგიურობის გამო, უფრო მისაღებია სელექტიური HBP-ს ჩაყენება, მიუხედავად იმისა, რომ ის მოითხოვს სტიმულაციის უფრო მაღალ ზღურბლს, ვიდრე არასელექტიური HBP -ისა, თუმცა უკანასკნელი მეთოდიც მისაღებია ჰისის კონის პეისინგში და ზოგიერთ შემთხვევაში უფრო მისაღებიც.
ჰისის კონის პეისინგის შედარება მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან
ლიტერატურაში არსებობს საკმაოდ დიდი მტკიცებულება იმისა, რომ მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალოს პეისინგი შესაძლოა დაკავშირებული იყოს პარკუჭების ელექტრულ და მექანიკური დესინქრონიზაციასთან, და მის არასასურველ რემოდელირებსთან, რასაც პოტენციურად შეიძლება მოყვეს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, მიტრალური სარქველის ფუნქციონალური რეგურგიტაცია, მარცხენა წინაგულის დილატაცია, წინაგულოვანი და პარკუჭოვანი არითმიები.
გამოთქმული იყო ვარაუდი, რომ პეისინგის განხორციელება არა მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალოს მიდამოში, შესაძლოა მოეცა უკეთესი კლინიკური შედეგები, ვიდრე მარკვენა პარკუჭის მწვერვალოში განხორციელებულ პეისინგს.
დიდ მეტა- ანალიზში, რომელიც შედგებოდა 14 რანდომიზირებული კონტროლირებადი კვლევისგან Shimony et al. მიიღეს შედეგები, რომ RV-ის არააპიკალური სტიმულაციის დროს მოხდა მარცხენა პარკუჭის გადასროლის ფრაქციის (LVEF) გაზრდა საშუალოდ 4,27% (95% CI 1,15-7,40)-ით, აპიკალურ სტიმულაციასთან შედარებით. ეს გაუმჯობესება უფრო მეტად იყო გამოხატული იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ LVEF ≤ 40-45% და დაკვირვების დრო ≥ 12 თვე, თუმცა ამ დროს, ფიზიკური შრომისუნარიანობის, ფუნქციონალური კლასის, ცხოვრების ხარისხის და გადარჩენადობის მატება იყო არადამაჯერებელი, რაც ტოვებდა დამატებითი კვლევების ჩატარების აუცილებლობის, საჭიროებას, ამ კითხვების საბოლოოდ გადასაჭრელად.
ჰისის კონის პეისინგის გამოჩენა პრაქტიკაში, გახდა მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის ალტერნატიული საშუალება.
HBP-ს ახასიათებს ვიწრო QRS კომპლექსების შენარჩუნება, პარკუჭოვანი სინქრონიზაციის მქონე პაციენტებში და ბაზისური ჰისის კონის ბლოკადის ნორმალიზაცია პაციენტთა უმეტეს ნაწილში. მარჯვენა პარკუჭის პეისინგი შედარება ჰისის კინის პეისინგთან, მოხდა მრავალ კვლევაში და მიღებულია იმედის მომცემი შედეგები HBP-ს სასარგებლოდ. HBP ასოცირებული იყო მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლურ და სისტოლური ზომების შემცირებასთან, გაუმჯობესებულ LVEF თან, მარცხენა წინაგულის შემცირებულ ზომებთან, შემცირებულ გულის უკმარისობის NYHA კლასთან, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებასთან და გულის უკმარისობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაციის შემცირებასთან. თუმცა რაც შეეხება სიკვდილობას, აქ მნიშვნელოვანი სხვაობა არ აღინიშნებოდა. აღწერილი იყო რომ HBP, RV აპიკალურ პეისინგთან შედარებით, მარცხენა პარკუჭის უფრო მეტი ფიზიოლოგიური აქტივაციის და მოდუნების წყალობით, ამცირებს მარცხენა წინაგულის ანატომიურ ზომებს და აუმჯობესებს წინაგულების ფუნქციას.
AV კვანძის აბლაცია და ჰისის კონის პეისინგი წინაგულთა ფიბრილაციის დროს
-ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯის/ ამერიკის გულის ასოციაციის და გულის რითმის საზოგადოების წინაგულთა ფიბრილაციის ერთობლივი გაიდლაინის რეკომენდაციით - AV კვანძის აბლაცია მუდმივი პარკუჭოვანი პეისინგით არის მიზანშეწონილი სტრატეგია გულის სიხშირის კონტროლისთვის წინაგულთა ფიბრილაციის დროს, როდესაც მედიკამენტური საშუალებებით რითმის კონტროლი ვერ ხერხდება (კლასი IIa, დონე B). AV კვანძის აბლაციისა და ატრიოვენტრიკულური პეისინგის დროს ხდება ჰემოდინამიკური მონაცემების გაუარესება, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც გაუარესებული აქვთ მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია.
Deshmukh et al. ის, Huang et al. და Vijayaraman et al. გამოქვეყნებული შრომების შემდეგ რომელიც ეხებოდა AV კვანის აბლაციას და მუდმივი HPB-ს განხორციელებას, აღმოჩნდა რომ ჰისის კონის პეისინგის წარმატება ამ დროს მაღალია. და ეს მეთოდის მისაღები და მომგებიანის პაციენტებისთვის. საზღვარგარეთ არითმიის ცენტრთა ერთი ნაწილი ჰისის კონის პეისინგს და AV კვანძის აბლაციას აკეთებენ ერთდროულად, ხოლო არითმიის ცენტრთა მეორე ნაწილი AV კვანძის აბლაციას აკეთებენ, ჰისის კონის პეისინგის ჩაყენებიდან 2 ან 4 კვირაში.
ჰისის კონის პეისინგი და QRS კომპლექსის ნორმალიზაცია ატრიოვენტრიკულური და ჰის - პურკინიეს სიტემაში არსებული ბლოკადის დროს.
1919 წელს Kaufman და Rothberger -მა ჰისის კონაში პირველად აღწერეს გასწვრივი ფასციკულარული დისოციაცია, რომელსაც გამტარობა გადაეცემოდა ჰისის კონაში AV კვანძში დაწყებული ქსოვილოვანი გზებით, და შემდეგ გრძელდებოდა ჰისის კონის ცალკეულ ტოტებში. 1971 წელს James et al. სინათლისა და ელექტრონული მიკროსკოპის საშუალებით შეისწავლა ჰისის კონის ნაზი სტრუქტურა და აღწერა ჰისის კონის ტოტების შემადგენელი პურკინიეს უჯრედების კოლაგენის ძაფების გასწვრივი სტრუქტურა და ჩამოაყალიბა ნორმალური ჰისის კონის გასწვრივი იზოლირებული გა
ებზე და ადამიანზე ჩატარებულ ცდებში, ჰისის კონის გასწვრივი დისოციაციის შიგნით განვითარებული ქსოვილის დაზიანების კონცეფციაზე დაყრდნობით, მოახდინეს დაზიანებული ჰისის კონის ტოტების გამტარობის ნორმალიზაცია HBP-ს გამოყენებით. ახლახან ჩატარებული კლინიკურ კვლევებში ეს კონცეფცია დამტკიცებულია მუდმივი HBP -ს გამოყენებით, რომელიც იწვევს ჰისის კონის ბლოკადის მქონე პაციენტებში QRS კომპლექსის შევიწროებას.
უკვე დაზიანებული ქსოვილის სტიმულაციით QRS კომპლექსების შევიწროების მიღწევა, მიუთითებს ინფრანოდალურ ბლოკადათა უმეტესი ნაწილის არსებობას ჰისის კონის შიგნით.
პარკუჭოვანი პეისინგისთავიდან აცილების ალგორითმი ხშირად გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც გააჩნიათ პირველი ან მეორე ხარისხის ატრიოვენტრიკულური ბლოკადისთვის. მაგრამ სრული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის დროს მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის განხორციელება აუცილებელია.
Deshmukh et al. ის , Huang et al. და Vijayaraman et al. გამოქვეყნებული შრომების შემდეგ რომელიც ეხებოდა AV კვანის აბლაციას და მუდმივი HPB-ს განხორციელებას. აღმოჩნდა, რომ ჰისის კონის პეისინგის წარმატება ამ დროს მაღალია. (AV ბლოკადის მქონე პაციენტთა 90% ზე მეტ და ინფრანოდალური ბლოკადის მქონე 75% მეტ პაციენტში).
მოხდა მრავალი კლინიკური თუ ჰემოდინამიკური მონაცემების გაუმჯობესება, რის გამოც HBP გადაიქცა ძალიან სასარგებლო მეთოდს ამ პოპულაციისთვის.
ჰისის დისტალური კონის და მისის ტოტებში ელექტრული გამავლობის აღდგენის სავარაუდო მექანიზმები ჰისის კონის ინტრანოდალური ბლოკის მქონე პაციენტებში შემდეგია: 1) ჰისის კონის სიგრძივი დისოაციაციის არსებობა ბლოკადის ირგვლივ ან მის დისტალურად არსებული ქსოვილების პეისინგის დროს.2. ვირტუალური ელექტროდის პოლარიზაციის ეფექტი და /ან 3) დიფერენციალური წყარო-მიმღების ურთიერთკავშირი პეისინგის დროს საკუთარი იმპულსის გავრცელების საპირისპიროდ. პოტენციალთა გრადიენტის არსებობა აღგზნების იმპულსის (წყარო) ძალასა და ელექტრულ დატვირთვას შორის, რომელიც წარმოდგენილია ქსოვილების წინააღმდეგობით.
თეორიული პოსტულატების გათვალისწინებით შესაძლოა გამოვიტანოთ პრქტიკული სარგებელიც. კერძოდ :
ინფრანოდალურ AV ბლოკში გამოსხლეტილი რითმის არასტაბილური ბუნების გამო, გამართლებულია წინაგულის ელექტროდი მოვათავსოთ მარჯვენა პარკუჭში, რათა ჰისის კონის კარტირებისას უზრუნველყოთ დროებითი სარეზერვო პეისინგი.
ასეთ პაციენტებში მიზანშეწონილია ბლოკადის ადგილის გარდა, მოვახდინოთ ჰისის კონის დისტალური ნაწილის კარტირებაც, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც ახასიათებთ 2:1 AV გატარება ან სტაბილური გამოსხლეტილი რითმი, სადაც გაცილებით დაბალი ჰისის კონის რითმის მოხვევის ზღურბლის მიღწევაა შესაძლებელი. ამ ჯგუფის პაციენტებისთვის უფრო მისაღებია არა სელექტიური - NS_HBP განხორციელება, რადგან ამ მეთოდს გააჩნია უფრო მეტი უსაფრთხოება პარკუჭის მიოკარდიუმის რითმის მოსახვევად, თუ გატარების დაზიანება გავრცელდება დისტალურად. პაციენტებში AV ბლოკადით, ჰისის ელექტოგრამის იდენტიფიცირებისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს ინტრავენური იზუპრელი კვანძოვანი გამოსხლეტილი რითმის ინტენსიობის გასაზრდელად. პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ სტაბილური გამოსხლეტილი რითმი, კარტირება უნდა გაკეთდეს ჰისის კონის ანატომიურ მიდამოში.
ჰისის კონის პეისინგი და კარდიული რესინქრონიზაციური თერაპია
გულის უკმარისობის პრობლემა, მისი გავრცელების, სიხშირის, სიკვდილობის და მართვის ხარჯების თვალსაზრისით მნიშვნელოვანია და ასაკის ზრდასთან ერთად მატულობს.
ამერიკის შეერთებულ შტატებში გულის უკმარისობის ხარჯები 30 მილიონ დოლარს აღემატება წლიურად და გულის უკმარისობის სიხშირე ამჟამად აჭარბებს 5.8 მილიონს და ყოველ წელს მას ემატება 550000 გულის უკმარისობის ახალი შემთხვევა.
მიუხედავად გული უკმარისობის დიაგნოსტიკაში და მის მკურნალობაში ახალი მოღწევებისა 5 და 10 წლოვანი გადარეჩენებადობა, დიაგნოზის დასმის შემდეგ რჩება დაახლოებით 50% და 10 % - შესაბამისად და გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების ჰოსპიტალიდან გამოსვლის შემდეგ 30 დღიანი რეჰოსპიტალიზაცია შეადგენს დაახლოებით 25%-ს. დამატებით, არსებობს მჭიდრო კავშირი გულის უკმარისობასა და უეცარი კარდიული სიკვდილის მომატებულ სიხშირეს შორის.
კარდიო რესინქრონიზაციური თერაპია (CRT) მარცხენა პარკუჭის ელექტროდის კორონარულ სინუსში გატარებით, გულის უკმარისობის და კარდიული დესინქრონიზაციის ჩვენების მქონე პაციენტებში, ამჟამად წარმოადგენს მომქმედ დამატებით თერაპიას ამ ტიპის პაციენტებისთვის. ის წარმოადგენს სიკვდილობის შემცირების მნიშვნელოვან დამოუკიდებელ ფაქტორს. CRT - ს გააჩნია აგრეთვე მნიშვნელოვანი როლი გულის უკმარისობით გამოწვეულ რეჰოსპიტალიზაციის შემცირებაში, ცხოვრების ხარისხის ზრდაში, LVEF -ს ზრდაში, NYHA - კლასის შემცირებაში და სხვა. სამწუხაროდ გულის უკმარისობის და კარდიული დესინქრონიზაციის მქონე პაციენტების 30 % რეფრაქტერულია CRT თერაპიის მიმართ. ეს შესაძლებელია განპირობებული იყოს მეორადი მიზეზებით - რაც მოიცავს შინაგანი დაავადებების პროგრესირებას, ან ტექნიკურ თუ ანატომიურ სირთულეებს - მაგ. იმპლანტირებული ელექტროდის სასურველ ლოკალიზაციაში მოუთავსებლობა.
დამატებით, კორონარული სინუსის კანულირების სიძნელე, შესაბამისი ვენოზური ანატომიის არარსებობა და დიაფრაგმის ნერვის სტიმულაცია წარმოადგენს დამატებით შემაფერხებელ წინააღმდეგობებს, რომლებიც ხელს უშლის წარმატებითი CRT თერაპიის განხორციელებას. მიუხედავად იმისა, რომ მარცხენა პარკუჭის ელექტროდის პირდაპირი ეპიკარდიული ჩანერგვა შესაძლებელია, მისი განხორციელება ლიმიტირებულია ჯერ ერთი ამ ელექტროდის ჩანერგვის სიძნელით, რომელიც ყველა ქირურგიულ ბრიგადას არ ხელეწიფება და მეორე - დროთა განმავლობაში ელექტროდი ცვდება.
HBP-ზე დაკვირვებამ, რომლის დროსაც ხდება QRS კომპლექსის შევიწროება ჰისის კონის ბლოკადის დროს, როგორც სიგრძივი დისოციაციის ფენომენის გამოვლინება-აღძრა ინტერესი HBP-ს გამოყენებისა გულის მექანიკური რესინქრონიზაციისთვის და CRT თერაპიის ჩანაცვლებისთვის. HBP -ს გამოყენება CRT ჩვენების მქონე პაციენტებისთვის, პირველად მითითებული იყო Lustgarten- ის მიერ 2010 წელს. მის მიერ ჩატარებულ კვლევაში 10 დან 7 პაციენტში მოხდა QRS კომპლექსის ნორმალიზაცია. 3 წლის შემდეგ Barba-Pichardo -მ ჩაატარა მსგავსი კვლევა[11], მაგრამ მან ამავე დროს შეაფასა ამ პროცედურის კლინიკური შედეგები. აღნიშნული პროცედურა წარმატებით განხორციელდა 16 დან 9 პაციენტში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ გულის უკმარისობა, ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადა, NYHA III კლასი, CRT -ს და იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ- დეფიბრილატორის გამოყენების ჩვენება, და რომლებშიც ვერ მოხერხდა მარცხენა პარკუჭის ელექტროდის ჩანერგვა კორონარულ სინუსში.
საშუალოდ, 31 თვის დაკვირვების შემდეგ, მოხდა მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური და სისტოლური მოცულობების შემცირება, განდევნის ფრაქცია გაიზრდა 29 % დან 36 % მდე. მეცნიერებმა სხვა კვლევებშიც მიიღეს მსაგავსი შედეგები. ზოგიერთ კვლევაში მიღებულია გულის უკმარისობის ფუნქციური კლასის გაუმჯობესება. Sharma-ს ყველაზე ბოლო მოხსენებაში აღნიშნულია, რომ წარმატებითი HBP განხორციელდა 100 დან 95 პაციენტში (90%). HBP-მ, ამ პაციენტებში, რომლებიც გაყოფილი იყო 2 ჯგუფად - 1 ჯგუფი (RV ელექტროდის იმპლანტაციის განუხორციელებლობა ან CRT თერაპიის წარუმატებლობა) და მე 2 ჯგუფი (პირველადი სტრატეგია, გულის სრული ბლოკადა, მაღალი RV პეისინგის პრობლემები და CRT თერაპიის ჩვენება) გამოიწვია LVEF-ის მომატება 30% დან 43% მდე (P<0.001), და NYHA კლასის შემცირება 2.8 დან 1.8 (P<0.001).
კვლევის ავტორებმა დაასკვნეს, რომ HBP შეიძლება განვიხილოთ როგორც გამოსავალი სტრატეგია წარუმატებელი ბივენტიკულური პეისინგის დროს და როგორც პირველადი ალტერნატიული მეთოდი - თვით ბივენტრიკულური CRT თერაპიის დროს, რომლის ჩატარებას ხელს არაფერი უშლის. სამწუხაროდ, რაც შეეხება სიკვდილობას და გადარჩენადობას, - ჯერჯერობით არ არის მიღებული დასკვნა, რომ HBP ზრდის გადარჩენადობას და ამცირებს სიკვდილობას ტრადიციულ CRT მეთოდთან შედარებით.
შესაძლებელია თუ არა მიოკარდიუმის კუმშვადობის დისფუნქციის განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირება კარდიო სტიმულაციის ჩატარების წინ?
ძალიან საინტერესო საკითხია ის, შესაძლებელია თუ არა, რომ პარჯვენა პარკუჭის პეისინგის დაყენების დროს გავუკეთოთ იდენტიფიკაცია იმ პაციენტებს, რომლებსაც გააჩნიათ გულის უკმარისობის განვითარების რისკი.
ამ საკითხზე მცირე კვლევაა ჩატარებული. ერთ ერთ კვლევაში იაპონელმა მეცნიერებმა Hayashi Y და სხვა რეტროსპექტული კვლევა ჩაატარეს 115 პაციენტზე, რომლებსაც იმპლანტირებული ქონდათ მარჯვენა პარკუჭის პეისმეკერი. იმპლანტირების მომენტში აფასებდნენ განდევნის ფრაქციას. შემდეგ გამოყოფდენ 2 ჯგუფს. 1 ჯგუფი პაციენტები რომლებსაც მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია შეუმცირდათ 10% ზე მეტად 29 პაციენტი (25%) და მეორე ჯგუფი, პაციენტები რომლებსაც არ შეუმცირდათ განდევნის ფრაქცია. დაკვირვების პერიოდი შეადგენდა საშუალოდ 8.9 (4.6-13.7) წელს
მულტივარიანტული სტატისტიკური ანალიზით დადგენილი იქნა, რომ მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის გაუარესების დამოუკიდებელი ფაქტორები იყო 1. კიდურების განხრებში ბაზისურ QRS კომპლექსში ნაჭდევის არსებობა (OR 5.04, 95% CI 1.59-19.6, p = 0.005) და QRS კომპლექსის QS ფორმა ბაზისურ პრეკორდულ განხრებში (OR 3.56, 95% CI 1.21-10.8, p = 0.02) [6].
იმ პაციენტების გამოსავლენად, რომლებსაც შესაძლოა ადვილად განუვითარდეს მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის იმპლანტაციით ინდუცირებული კარდიომიპათია, შესაძლოა გამოვიყენოთ 3 განზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, მარცხენა პარკუჭის დეფორმაციის ანალიზითან (strain analyses) ერთად [7].
ამ მეთოდის გამოყენებამ გვიჩვენა, რომ პეისინგით ინდუცირებული მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია შესაძლოა განვითარდეს არა მარტო 6 თვის შემდეგ, არამედ პირველ 24 საათშიც კი, და ეს მეთოდი უფრო სწრაფად ავლენს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციას ვიდრე განდევნის ფრაქციის შეფასება. აღსანიშნავია რომ მარცხენა პარკუჭის გლობალური სიგრძივი დეფორმაცია (global longitudinal strain) უფრო მეტად გამოხატულია, როდესაც პეისინგის პროცენტულობა მეტია ან ტოლი 20%-ისა.(პეისინგის პროცენტულობა ნიშნავს თუ 24 საათის განმავლობაში საერთო გულის შეკუმშვის რაოდენობიდან, რამდენ პროცენტში ხდებოდა პეისინგის ჩართვა).
შესაძლებელია თუ არა პაციენტის განკურნება ტრადიციული პეისინგის შედეგად განვითარებული გულის უკმარისობისაგან, თუ მას მარჯვენა პარკუჭის პეისინგს შევუცვლით ჰისის კონის პეისინგით?
გულის უკმარისობა ხშირია იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაყენებული აქვთ მუდმივი პეისმეიკერი. მარჯვენა პარკუჭის პეისმეიკერმა (RVP) შესაძლოა გააუარესოს გულის ფუნქციები, ამავე დროს იმ პაციენტთა სიხშირე, რომლებიც ვერ იღებენ სარგებელს გულის რესინქრონიზაციური თერაპიისგან ( CRT) – შეადგენს - 25-30% -ს.
ამ კვლევის მიზანი იყო იმ პაციენტებში გულის ქრონიკული უკმარისობის კლინიკური შედეგების შეფასება, რომლებსაც ადრე ჩაყენებული ქონდათ მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის აპარატი და მისი შეცვლა მოხდა ჰისი კონის პეისინგის აპარატით ან იმ პაციენტებში ჰისის კონის პეისინგის ჩაყენებით, რომლებშიც ვერ განხორციელდა CRT.
კვლევაში მონაწილეობას იღებდა 18 პაციენტი გულის უკმარისობით, რომლებსაც განდევნის ფრაქცია ქონდათ <50%. ამ პაციენტებიდან HBP წარმატებით ჩაუყენდა 16 (88.9%) პაციენტს [8]. დაკვირვება მიდიოდა 36,2 თვე. ყველა ამ პაციენტს უტარდებოდა კლინიკური გამოკვლევა, ექოკარდიოგრაფია, ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდის შეფასება, და გულმკერდის რენტგენოგრაფია. ჰისის კონის პეისმეკერის ჩაყენების წინ და ჩაყენების შემდეგ ვიზიტებზე.
16 პაციენტიდან 11-ს ჰქონდა პეისინგით გამოწვეული კარდიომიოპათია, ხოლო დანარჩენი 5 პაციენტში ვერ მოხერხდა CRT თერაპიის განხორციელება.
ჰისის კონის პეისინგით ჩანაცვლებით მარჯვენა პარკუჭის პეისინგით - მოხდა პაციენტების კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესება NYHA -ს კლასით, ექოკარდიოგრაფიული მონაცემების გაუმჯობესება, მათ შორის განდევნის ფრაქციის გაზრდა. ამ კვლევის შედეგად შეიძლება ვთქვათ რომ HBP შეიძლება წარმატებით გამოვიყენოთ პაციენტებში, რომლებსაც მარჯვენა პარკუჭის პეისინგის გამო განვითარებული ქონდათ კარდიომიოპათია (LVEF <50%) და და აგრეთვე იმ პაციენტებში, რომლებშიც CRT - განხორციელება ვერ მოხერხდა.
აღსანიშნავია რომ CRT-თერაპიას ნაკლებად იწვევს გულის უკმარისობის განვითარებას პაციენტებში, მაგრამ რადგან ის მაინც“შუნტია „ ჰისისი კონისთვის, პაციენტთა ერთ მესამედში მაინც ხდება მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის გაუარესება. ზუსტად ასეთ პაციენტებში 2017 წელს Sharma და სხვა ჩატარებული იყო კვლევა სადაც ბივენტრიკულური პეისინგი შეცვლილი იყი ჰისის კონის პეისინგით, რის შედეგადაც მოხდა LVEF-ის მომატება 30% დან 43% მდე (P<0.001), და NYHA კლასის შემცირება 2.8 დან 1.8 (P<0.001) [10]. ამრიგად აღნიშნული კვლევებით შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ თუ მარჯვენა პარკუჭის ან ბივენტრიკულური პეისინგის დროს ვითარდება მიოკარდიუმის ფუნქციის გაუარესება, შეგვიძლია იგი წარმატებით გავაუმჯობესოთ ჰისის კონის პეისინგის მეთოდით.
რა პრობლემები შეიძლება შეგვხვდე ჰისის კონის პეისინგის განხორციელების დროს?
HBP ტექნიკურად რთული პროცედურაა, თუმცა იმ ცენტრებში სადაც HBP პროცედურები მაღალი სიხშირით ტარდება, წარმატების სიხშირე თანდათან იზრდება, ოპერატორების გამოცდილების ზრდასთან ერთად.
ამას ხელი შეუწყო სპეციალურად შექმნილმა HBP ელექტროდებმა და ინტროდიუსერებმა, თუმცა უფრო მოხეხერხებული ელექტროდების და ინტროდიუსერების შექმნის საჭიროება კიდევ არსებობს.
- იმპლანტაციის პრობლემებს მიეკუთვნება - ჰისის კონის კარტირების და ჰისის კონაზე სტიმულის მოხვევის დროს შექმნილი სიძნელეები, დაბალი ამპლიტუდის R კბილი და სტიმულაციის მაღალი ზღურბლის არსებობა მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან შედარებით.
- დაბალი ამპლიტუდის R კბილის არსებობა ტოვებს იმის საფრთხეს, რომ აპარატმა ვერ აღიქვას პარკუჭოვანი არითმია, ხოლო სტიმულაციის მაღალი ზღურბლი ქმნის პეისინგის აპარატის მუშაობის ხანგრძლივობის შემცირების პრობლემას.
- HBP ყველაზე ადრეული პრობლემა იყო ელექტროდების წყობიდან გამოსვლის რისკი, ოპერატორთა უმრავლესობა რუტინულად აყენებდა მაჯვენა პარკუჭის სარეზერვო ელექტროდს . თანამედროვე მოხსენებები გვიჩვენებენ, HPB ელექტროდები საკმაოდ სტაბილურია და დამატებითი სარეზერვო ელექტროდის ჩაყენება აღარ არის საჭირო, პაციენტთა უმრავლესობისთვის.
- HBP -ს „ჩაჭერის“ ზღურბლის სწრაფად მომატება ან „ჩაჭერის“ დაკარგვა უმეტესად განპირობებულია ჰისის კონის ელექტროდის არასაკმარისი ფიქსაციით. თუ რატომ ხდება დროთა განმავლობაში HBP ზღურბლის მომატება, ჯერჯერობით მთლიანად ნათელი არ არის. სავარაუდოდ ეს განპირობებული HBP -ს მარყუჟის ანატომიური სიახლოვით ტრიკუსპიდალურ სარქველთან. ამ უკანასკნელის მოძრაობა იწვევს ელექტროდის ნელ ნელა ამოძრობას. აქ გასათვალისწინებელია აგრეთვე ლოკალური ფიბროზის და გამოსვლის ბლოკადის ზემოქმედება.
- ბატარეის დაჯდომა. იმ მკვლევარების ენთუზიაზმი, რომლებიც საწავლობდნენ HPB-ს ადრე თანდათან ჩაქრა, რადგანაც ჰისის კონის მაღალი „ჩაჭერის“ ზღურბლი და დამატებითი სარეზერვო ელექტროდის საჭიროების გამო ბატარეა დროზე ადრე ჯდებოდა და საჭირო იყო მისის შეცვლა. ამჟამიმდელ კვლევები გვიჩვენებს, რომ ამჟამად ბატარეის ადრეული გამოცვლა აღარ არის საჭირო. თუმცა იმპაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ CRT ასეთი პრობლემები კვლავ იჩენს თავს, და კვლავ აქტუალურია ბატარიების ტექნოლოგიების განვითარება ჰისის კონის პეისინგის სისტემების განვითარებასთან ერთად.
- აგრეთვე არასაკმარისი გამოცდილება არსებობს HBP-ის ელექტროდის ამოღების თაობაზე. მცირე კალიბრის, ფიქსირებული-კაუჭოვანი ელექტროდის ექსტრაქცია, თავისთავად შეიძლება წარმოადგენდეს პრობლემას, მაგრამ სტილეტის არმქონე, არასპეციფიური ლოკალიზაციის ელექტროდების ექსტრაციის შედეგები ჯერჯერობით უცნობია.
თუმცა, ამჟამად თანამედროვე ელექტროდის ექსტრაქციის აპარატის არსებობის გამო ეს პრობლემა შესაძლოა წარმატებით გადაიჭრას. თუმცა საჭიროა მეტი კვლევის და ანალიზის ჩატარება HBP ელექტროდის ექსტრაქციის შესახებ.
-მიუხედავად იმისა, რომ მოკლე და საშუალო ხანგრძლივობის კვლევები HBP პაციენტებში არის იმედის მომცემი, რჩება საშიშროება გამტარებლობის პროქსიმალური ბლოკადის პროგრესირებისა ინფრა ჰისის კონის ბლოკადამდე.
HBP ის კვლევათა უმეტესობა იყო შემთხვევათა აღწერები და მხოლოდ კვლევათ მცირე ნაწილის დიზაინში იყო ჩართული შესადარებელი ჯგუფები.
ამიტომ ამ საკითხის უფრო ღმად შესასწავლად საჭიროა შემდგომი, რანდომიზირებული კონტროლირებული კვლებები მყარი გადაწყვეტილების მისაღებად, შესაბამისი მტკიცებულების დონით, მომავალში HBP პეისინგის გაიდლაინების მისაღებად.
ახლახან მიმდინარე (HIS-SYNC) კვლევაა, რომლის საშუალებითაც ხდება ჰისის კონიდან ფიზიოლოგიური პეისინგის ეფექტურობის შედარება სტანდარტულ კორონარულ სინუსში გამავალი ელექტროდით მარცხენა პარკუჭის პეისინგის ეფექტურობასთან პაციენტებში, რომლებსაც გულის უკმარისობის გამო უტარდებათ კარდიო რესინქრონიზაციური თერაპია, იმედია უფრო მეტ სიცხადეს შეიტანს აღნიშნულ საკითხში.
ამჟამად გამოქვეყნებულია HBP-ის განსაზღვრის, იმპლანტის ზომების და შემდგომი დაკვირვებების სტანდარტიზაციის რეკომენდაციები. ეს იყო რამდენიმე HBP-ს დიდი გამოცდილების მქონე ჯგუფის თანამშრომლობა, რათა შეექმნათ HBP-ს სხვადასხვა სახის მომცველი ერთიანი განსაზღვრებები და გარდა ამისა, შეემუშავებინათ სტანდარტული მიდგომა კვლევების საბოლოო წერტილებისადმი, საბოლოო შედეგების საიმედოობის უზრუნველსაყოფად.
როგორ ხორციელდება HPB-ის აპარატზე დაკვირვება და კონტროლი
HPB -ს მიერ რითმის მოხვევის კონტროლი ხორციელდება 12 არხიანი ეკგ -ს საშუალებით. 3 თვიანი დაკვირვების შემდეგ პეისინგის სიმძლავრე პროგრამირდება 1 ვოლტით მაღლა ვიდრე ეს „ჩაჭერის“ ზღურბლისთვისაა საჭირო. მხედველობაში უნდა იყოს მიღებული, თუ რომელი HPB -ა განხორციელებული სელექტიური თუ არა სელექტიური. ავტომატური პეისინგის ზრურბლის განმსაზღვრავი ალგორითმი ჯერ კიდევ შესაქმნელია და კლინიკის პერსონალისთვის, რომლებსაც ეხებათ ეს საქმე - საჭიროა დამატებითი სწავლების ჩატარება.
როგორია ჰისის კონის მომავლის მიმართულებები?
მიუხედავად ჰისის კონის პეისინგში დიდი მიღწევებისა და მის მიმართ უდიდესი ინტერესისა. მიუხედავად იმისა რომ მუდმივი HBP შესაძლოა ძალიან მიმზიდველი იყოს გარკვეული ჯგუფის პაციენტებისთვის მისი ფიზიოლოგიურობის გამო, მაგრამ მისი საიმედოობა, ხანგრძლივი ვადიანი შედეგები ჯერ კიდევ მთლიანად არ არის დამტკიცებული მსხვილ პროსპექტიულ რანდომიზირებულ კვლევებში. განსაკუთრებით ყურადღება მიმართულია პაციენტებისადმი ინფრანოდალური, კონის შიგნითა AV- ბლოკით და ჰისი კონის ტოტების ბლოკით, სადაც HBP ხანგრძლივი უსაფრთხოება არ არის შესწავლილი კარგად. ასეთ პაციენტებში დილემად რჩება საკითხი
- უნდა გამოვიყენოთ თუ არა სარეზერვო ელექტროდი მარჯვენა პარკუჭში HBP სთან ერთად.
- რა ემართება ჰისის კონის ტოტებს, როდესაც ის ტრავმირებულია ელექტროდის კაუჭის მიერ დროთა განმავლობაში.
- შესაძლებელია თუ არა მეორეც HBP -ს განხორციელება, როდესაც დროთა განმავლობაში პირვანდელი გამოდის წყობიდან?
- რა შეიძლება მოყვეს, თუ საჭირო იქნება HBP ელექტროდის უკან ამოღება.
- ძალიან დიდი მნიშვნელობა აქვს იმის გარკვევას, თუ როგორ მოქმედებს HBP არითმიაზე? ამცირებს თუ არა HBP პარკუჭოვანი ტაქიარითმიების რისკს მიოკარდიუმის ნაწიბურის არსებობის დროს.
- მნიშვნელოვანი ძალისხმევაა საჭირო HBP ელექტროდის და ინტროდიუსერის გაუმჯობესებული კონსტრუქციის შესაქმნელად.
ეს და კიდევ სხვა კითხვები არსებობენ და მათი გადაწყვეტა მოითხოვს ხანგრძლივი და მსხვილი კვლევების ჩატარებას.
მექანიზმი რომლითაც HPB -ს შეუძლია სიკვდილობის შემცირება ნაწილობრივ შესაძლოა ახსნილი იყოს პარკუჭოვანი დესინრონიზაციისა და გულის უკმარისობის შემცირებით. დამატებითი ფაქტორები შეიძლება იყოს პარკუჭოვანი რეპოლარიზაციის დისპერსიის შემცირება. დამატებით QRS ინტერვალის შევიწროებასთან ერთად, HPB ამცირებს T კბილის სიმაღლეს და T კბილის ბოლო ნაწილის ხანგრძლივობას, რომლებიც ცნობილი მარკერებია არითმიული რისკისა და და პოტენციურად შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა. თუმცა საბოლოოდ საჭიროა უფრო ხანგრძლივი კონტროლირებადი რანდომიზირბული კვლევები რათა დამტკიცდეს რომ HPB სარწმუნოდ ამცირებს სიკვდილობას ტრადიციული მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან შედარებით.
დასკვნა
ჰისის კონის პეისინგი - გამოყენებადი, უსაფრთხო და ეფექტური საშუალებაა. ის გვაძლევს აღმატებულ პარკუჭოვან სინქრონულ პეისინგის სტრატეგიას და უკეთეს გამოსავალს - რაც გამოიხატება მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური, სისტოლური ზომების შემცირებით, სისტოლური ფუნქციის გაუმჯობესებით, პარკუჭთაშუა ელექტრომექანიკური დაყოვნების შემოკლებით, სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებით, გულის უკმარისობის NYHA კლასის შემცირებით, 6 წუთიანი სიარულის გაუმჯობესებით მარჯვენა პარკუჭის პეისინგთან შედარებით.
HBP - მა პოტენციურად შესაძლოა უზრუნველყოს უფრო ზუსტი ელექტრული რესინქრონიზაცია და შესაძლოა გამოყებენული იყოს ფართო QRS კომპლექსის მქონე გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომლებშიც სხვადასხვა მიზეზის გამო ვერ უტარდებათ ბივენტრიკულური პეისინგი ან ვერ ხერხდება ტრანსვენოზურ- კორონარულ სინუსში მარცხენა პარკუჭის ელექტროდის გატარება ან შესაძლოა გამოყენებული იყოს პირველად CRT ალტერნატიულ პეისინგურ სტრატეგიად მიმდინარე კვლევების შედეგებზე დაყრდნობით.
თუმცა, იმპლანტაცია შესაძლოა იყოს პრობლემატური, და ამ ასპექტით ამ მეთოდს ჯერ კიდევ არ გაუვლია რანდომიზირებული, კონტროლირებადი კვლევების წნეხი, რათა განსზაღვრული იქნეს მისი ხანგრძლივი ეფექტურობა და უსაფრთხოობა ტრადიციულ პეისინგის სტრატეგიასთან დაკავშირებით.
ლიტერატურა:
1. Healey JS, Toff WD, Lamas GA, et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data. Circulation 2006;114:11–7.
Crossref | PubMed
2. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932–7.
Crossref | PubMed
3. Sharma AD, Rizo-Patron C, Hallstrom AP, et al. Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial. Heart Rhythm 2005;2:830–4.
Crossref | PubMed
4. Auricchio A, Ellenbogen KA. Reducing ventricular pacing frequency in patients with atrioventricular block: is it time to change the current pacing paradigm? Circ Arrhythm Electrophysiol 2016;9: pii: e004404.
Crossref | PubMed
5. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: executive summary. Heart Rhythm2008;5:934–55.
6. Impact of simple electrocardiographic markers as predictors for deterioration of left ventricular function in patients with frequent right ventricular apical pacing; Hayashi Y1, Takaqi M2, Kakihara J1, Sakamoto S1, Tatsumi H1, Doi A1, Iwata S1, Sugioka K1, Yoshiyama M1, 1Department of Medicine, Osaka City University Graduate School of Medicine, 1-4-3 Asahimachi, Abeno-ku, Osaka, 545-8585, Japan, 2 Department of Cardiovascular Medicine, Osaka City University Graduate School of Medicine, 1-4-3 Asahimachi, Abeno-ku, Osaka, 545-8585, Japan. This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it..; Heart Vessels, 2017 Sep 26, doi: 10.1007/s00380-017-1052-x. [Epub ahead of print]1
7. Three-dimensional echocardiography with left ventricular strain analyses helps earlier prediction of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy; Babu NMS, Srinath SC, Lahiri A, Chase D, John B, Roshan J; Department of Cardiology, Christian Medical College, Vellore 632004, IndiaaIndia; J Saudi Heart Assoc. 2018 Apr;30(2):102-107. doi: 10.1016/j.jsha.2017.06.001. Epub 2017 Jun 12.
8. Beneficial effects of upgrading to His bundle pacing in chronically paced patients with left ventricular ejection fraction <50%; Shan, MD, Peiren; Su, MD, Lan; Zhou, MD, Xiaodong; Wu, MD, Shengjie; Xu, MD, Lei; Xiao, MD, Fangyi;Zhou, MD, Xiaohong; Ellenbogen, Kenneth A, MD, FHRS, Huang, Weijian, MD, FHRS; Heart Rhythm, March 2018, Volume 15, Issue 3, Pages 405–412
9. Kawashima T, Sasaki H. A macroscopic anatomical investigation of atrioventricular bundle locational variation relative to the membranous part of the ventricular septum in elderly human hearts. Surg Radiol Anat 2005;27:206–13.
10. Reversal of Left Ventricular Dysfunction with Biventricular or His-bundle Pacing Upgrade Late after A-V Nodal Ablation/block; Hoyt, Robert H., M.D., McHenry, Brian T, MSME; Heart Rhythm 2008 29th Scientific Sessions
11. Permanent His-bundle pacing as an alternative to biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: A multicenter experience - Parikshit S. Sharma, MD, MPH, FACC, Gopi Dandamudi, MD, FHRS, Bengt Herweg, MD, David Wilson, MD, Rajeev Singh, MD, Angela Naperkowski, RN, FHRS, CCDS, CEPS, Jayanthi N. Koneru, MBBS, Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACC, FHRS, Pugazhendhi Vijayaraman, MD, FACC, FHR
