მიოკარდიუმის ინფარქტი არა-ობსტრუქციული კორონარული არტერიებით

 

2017 წლის მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის გაიდლაინში გამოჩნდა ახალი თავი, რომელსაც ეწოდება - მიოკარდიუმის ინფარქტი არა-ობსტრუქციული კორონარული არტერიებით (მაიაოკა) ანუ MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstuctive Coronary Arteries) პატარა მოკლე, მაგრამ ახალი.

მიოკარდიუმის ინფარქტი ობსტრუქციული კორონარული ათროსკლეროზის გარეშე (MINOCA) რჩება სამედიცინო პრაქტიკის სერიოზულ პრობლემად, იმის გამო რომ დღესდღეობით არ არსებობს მეცნიერულად დასაბუთებული მონაცემები ამ პრობლემის, პათოფიზიოლოგიის, პროგნოზის და მეორადი პროფილაქტიკის შესახებ. MINOCA უფრო მეტად ჭარბობს ახალგაზრდა და მდედრობითი სქესის პაციენტებში.

პაციენტებს STEMI-ით (მიოკარდიუმის ინფარქტი ST  სეგმენტის ელევაციით) ჩვენ ვაძლევთ რეკომენდაციას პერკუტანეული ინტერვენციის  ჩატარების შესახებ.

მაგრამ ზოგჯერ ინტერვენციონალისტი ექიმები არიან ასე გაოცებულები, რადგან აშკარა  STEMI  მონაცემების დროს ანგიოგრამაზე კორონარული სტენოზი არ ჩანს და მკურნალი ექიმები აწყდებიან  დილემას - რასთან აქვთ საქმე და რას უმკურნალონ?!

ახლახან ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებამ (ESC)- მ გამოაქვეყნა მემორანდუმი  MINOCA შესახებ.

და რა არის MINOCA ?

მისი დიაგნოზის დადგენა ხდება კათლაბში, როდესაც პაციენტის მონაცემები შეესაბამება მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი (მმი)-ის უნივერსალურ კრიტერიუმებს. ინფარქტის გამომწვევ ყველაზე უფრო სავარაუდო კორონარული არტერიებში არ ვლინდება მნიშვნელოვანი სტენოზი. და არ არსებობს არცერთი აშკარა სპეციფიკური მიზეზი მწვავე მდგომარეობის ასახსნელად.

მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი (მმი)-ის უნივერსალური კრიტერიუმები შემდეგია:

• პოზიტიური კარდიოსპეციფიური ბიომარკერები (განისაზღვრება როგორც ტროპონინის თანამიმდევრობითი დონის ზრდა ან დაცემა >99 პრომილე უმაღლესი დონიდან
• იშემიური სიმპტომები (ტკივილი გულმკერდის მიდამოში და /ან სუთქვის უკმარისობა)
• ეკგ-ს იშემიური ცვლილებები ST სეგმენტის ცვლილება ან ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადა
• ახალი პათოლოგიური Q კბილი
• მიოკარდიუმის ულტრაბგერითი გამოკვლევით ან მიოკარდიუმის პერფუზიის შეფასებით მიოკარდიუმის ახალი სიცოცხლისუნარიანი უბნების დაკარგვა
• მარცხენა პარკუჭის კედლების რეგიონალური კუმშვადობის ახალი დარღვევები.

 

ზემო სლაიდზე მოცემულია ESC მემორამუნდუმის ძირითადი სქემა - არა-ობსტრუქციული კორონარული არტერიების მქონე მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის რეკომენდებული ალგორითმი. რომლის მიხედვითაც, თუ ჩვენ გვყავს MINOCA პაციენტი, საფეხურების მიხედვით უნდა დავადგინოთ ამ მდგომარეობის მიზეზი. ზოგჯერ ჩვენ ვადგენთ ამ მიზეზს, ზოგჯერ ვერ ვადგენთ. თუ მიზეზის დადგენა გაძნელებულია, მაშინ ESС მემორანდუმი გვთავაზობს პირველ რიგში კვლევაში ჩავრთოთ მაგნიტურ რეზონანსული ტომოგრაფიის (მრტ) გამოკვლევა.

  სლაიდზე მოცემულია 26 კვლევის  მეტა- ანალიზის  შედეგები, როდესცა მრტ გამოკვლევა ხდებოდა MINOCA დან 6 თვის შემდეგ. აღმოჩნდა რომ 33 %-ში ადგილი ქონდა მიოკარდიტს, 24 %-ში მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტს, 18 % - ტაკო-ცუბო სინდრომს და 26 % ში რომელიმე განსაზღვრული დიაგნოზის  მოძებნა ვერ მოხერხდა.

როდესაც საქმე გვაქვს MINOCA -სთან, აუცილებლად უნდა გამოვრიცხოთ მიოკარდიტი, რადგან ის ბევრი რამით გავს მიოკარდიუმის ინფარქტს: ტკივილით  გულის მიდამოში, ტროპონინის დონის ზრდით, სპეციფიკური ბიოქიმიკური ცვლილებების  არ არსებობით, ეკგ ცვლილებებით. ამ დროს ბიოფსიის ჩატარება სარისკოა, ამიტომაც MINOCA -ს და მიოკარდიტის დიფერენციაციისთვის „ოქროს სტანდარტია“ -  მრტ.

 

MINOCA -ს შესახებ ჩატარებული კვლევებიდან დგინდება, რომ ამ მდგომარეობის გამოვლინება ხდება 1 დან 13 % მდე. MINOCA -ს პოპულაცია ეტიოლოგიის მხრივ ჰეტეროგენულია, და არსებობს რამოდენიმე პოტენციური ეტიოლოგიური მიზეზი მის ჩამოსაყალიბებლად.

MINOCA - ეს არის სამუშაო დიაგნოზი. ჩვენ სამუშაო დიაგნოზის შემდეგ უნდა მოვძებნოთ „ნამდვილი“ დიაგნოზი. მაგალითად თუ ჩვენ გვაქვს გულის უკმარისობა, შემდგომში ვეძებთ, თუ რისგან არის ეს გამოწვეული. ეს შეიძლება იყოს დილატაციური კარდიომიოპათია, გულის იშემიური დაავადება ან სხვა და ასეთივე სიტუაციაა MINOCA -ს დროს.

MINOCA -ს ეტიოლოგიის დასადგენად საჭიროა მრტ რუტინული ჩატარება, რომელიც 90 % შემთხვევაში ადგენს მართებულ დიაგნოზს

.

მაგრამ თუ მაინც ვერ დგინდება MINOCA -ს ეტიოლოგია ეს არასასურველია, რადგან პაციენტი ვერ იღებს ადექვატურ მკურნალობას და რაც უფრო უარესია, შეიძლება პაციენტმა მიიღოს შეუსაბამო   და მდგომარეობის დამამძიმებელი თერაპია.

 

ამრიგად, რომელ მდგომარეობებზე შეიძლება ვისაუბროთ, ანუ რა შეიძლება იყოს MINOCA -ს მიზეზები

1.კორონარული არტერიის მეორადი დაზიანებები (ე.ი ათეროსკლეროზული ფოლაქის გასკდომა, კორონარული არტერიის წყლული, ღარი, ეროზია, ან კორონარული დისექცია არა-ობსტრუქციული ან არა ათეროსკლეროზული კორონარული არტერიით) (I ტიპის მიოკარდიუმის ინფარქტი)
2. დისბალანსი ჟანგბადის მოთხოვნილობასა და მის მიწოდებას შორის (II ტიპის მიოკარდიუმის ინფარქტი, რომელიც მოიცავს შემდეგ მდგომარეობებს: ანემია, ტაქი-ბრადი-არითმია, სუნთქვის უკმარისობა, ჰიპოტენზია, შოკი, ძლიერი ჰიპერტენზია, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიით ან მის გარეშე, აორტის სარქვლის მკაცრი სტენოზი, გულის უკმარისობა, ტოქსინების ეფექტი -მაგალითად სეფსისის დროს და ფარმაკოლოგიური წამლები (მაგალითად კატექოლამინები))

3.ასევე მისი მიზეზი შეიძლება იყოს კორონარული არტერიების ენდოთელური დისფუნქცია ( ე.წ. მიკროვასკულური სპაზმი, კორონარული ნელი დინების ნაკადი)
4. მიოკარდიუმის მეორადი დაზიანება, კორონარული არტერიების აშკარად გამოხატული დაზიანების გარეშე, (მიოკარდიტი, ტაკო-ცუბოს დაავადება და სხვა)

თუ დავუბრუნდებით ზემოთ მოხსენებულ მეტაანალიზს.

სლაიდზე ცხრილში ჩანს STEMI-ის პოპულაციაზე ჩატარებული კვლევები თუ რამდენია MINOCA -ს პროცენტული შემადგენლობა STEMI პაციენტებში და საბოლოოდ თუ ჩვენ ყველა კვლევიდან გამოვიყვანთ საშუალოს აღმოჩნდა, რომ იგი შეადგენს 6%-ს.

ამ მეტაანალიზში მკვლევარები შეიძლება დარწმუნებული იყვნენ რომ საქმე ქონდათ STEMI პაციენტთან, მაგრამ ამის საპირისპიროდ ვერ ვიტყვით, რომ ყველ MINOCA - პაციენტი მიეკუთვნებოდა STEMI პაციენტს. ზემოთ აღნიშნულ მეტაანალიზიდან ჩანს რომ MINOCA დიაგნოზიან პაციენტებიდან, მხოლოდ მესამედს აღმოაჩნდა მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი. და ჩვენ შეგვიძლია ვთქვათ, რომ MINOCA- ს შეიძლება სულაც არ მიეკუთვნობოდეს მიოკარდიუმის ინფარქტს და მისი მკურნალობა რა თქმა უნდა განსხვავებული იქნება მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობისგან.

რაც შეეხება  MINOCA -ს  პროგნოზს. ჩატარდა   STEMI პაციენტების და MINOCA პაციენტების სიკვდილობის ანალიზი 12 თვის თავზე.  აღმოჩნდა რომ MINOCA -ს პაციენტებს უკეთესი პროგნოზი აქვთ. STEMI  პაციენტების სიკვდილობის სიხშირე იყო 6.7% ხოლო MINOCA-ს  პაციენტების 3.5 %. ხოლო თუ გავითვალისწინებთ MINOCA -ს ყველა კვლევას -  ზოგადი 1 წლიანი სიკვდილობამ შეადგინა 4.7 %, რაც არცთუ ის მცირეა.

ამ სლაიდზე  წარმოდგენილია MINOCA სადიაგნოსტიკო სქემა.

ამრიგად ჩვენ გვყავს პაციენტი, რომელიც საეჭვოა  STEMI- ზე,  რომელსაც ვუტარებთ  კორონაროგრაფიას, ვსვამთ MINOCA -ს სამუშაო დიაგნოზს და ჩვენ გონებაში  განვაგრძობთ ამ  მდგომარეობის გამომწვევი მიზეზების დადგენას.

და როგორც ზემოთ იყო ნათქვამი რამდენიმე მიზეზთაგან, მიოკარდიტი ყველაზე უფრო ფართოდ გავრცელებული მდგომარეობაა და მის დასადგენად მრტ ყველაზე უფრო მიზანშეწონილი კვლევაა, რაც მთავარია არინვაზიურია და სწრაფია. ასევ შესალებელია ჩატარებული იქნას ინვაზიური კვლევა ბიოფსია, თუმცა იგი შეიცავს პაციენტისთვის უფრო მეტ რისკს. ვსაზღვრავთ რა თქმა უნდა C- რეაქციულ ცილასაც (CPR)

ჩვენ რა თქმა უნდა უნდა გამოვიკვლიოთ კორონარული მიზეზები და გავუკეთთ ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ყველა პაციენტს მიოკარდიუმის ინფარქტით. გულის რეგიონალუეი კედლების კუმშვადობის პათოლოგიის დასადგენად.

მცირე ზომის ინფარქტების გამოსაკვლევად ასევე გამოსადეგია მრტ.

ტრანსეზოფაგული ექო შეიძლება ჩატარდეს ალტერნატიულად. იგი გვაძლევს საშუალებას აღმოვაჩინოთ კრიპტოგენული კორონრული თრომბოზის/ემბოლიზმის წყარო, ჰაერის ბუშტუკების კონტრასტირებით (ღია ოვალური ხვრელი, წინაგულთა შუა ძგიდის დეფექტი).

ისეთი ინვაზიური ჩარევები, როგორიცაა IVUS (ინტრავასკულური ულტრაბგერითი გამოკვლევა) იხ. სურათი 1.

და OCT (ოპტიკურ კოჰერენციული ტომოგრაფია) გამოიყენება არასტანდარტულად, ზოგიერთ შემთხვევაში  -   კორონარული სისხლძარღვის გამსკდარი ფოლაქის ან დისექციის აღმოსაჩენად. იხ სურათი 2.

 

ახალი მეთოდები - წნევის და დოპლერის მავთულები (pressure/Doppler wire) კორონარული სისხლძარღვის ნელი ნაკადის (coronary slow flow) გამოსაკვლევად და მიკროცირკულაციური დისფუნქციის დასადგენად - კორონარული დინების რეზერვი (Coronary flow reserve). კორონარული ნელი დინების დასადგენად აგრეთვე გამოიყენება (TIMI frame count) მონაცემი, რომლის მიღება ჩვეულებრივი ანგიოგრაფიითაც შეიძლება
ერგონოვინის ან აცეტილქოლინის პროვოკაციული ტესტი გამოიყენება კორონარულის სისხლძაღვის სპაზმისდმი მიდრეკილების დასადგენად.

წამლის სკრინინგი (მაგ. კოკაინი) - სიმპატომიმეტიკური სპაზმის დასადგენად.

თრომბოფილიის გამოსარიცხად ვაკეთებთ -თრომბოფილური დაავადებების სკრინინგს (ლეიდენის V ფაქტორი, C&S პროტეინის დეფიციტი).

მიოკარდიუმის დაზიანებისთვის ჩვენ შეგვიძლია გამივიყენოთ იგივე ტრადიციული ექო და ზოგჯერ მრტ ( ტაკო-ცუბოს და სხვა)

ასევე სავარაუდოთ უნდა მოვიაზროთ პულმონური ემბოლიზმი და ჩავატაროთ D-დიმერის, კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT) და თრომბოფილური სკრინინგის კვლევა.

მეორე ტიპის ინფაქტის გამომწვევი მიზეზების დასადგენად საჭიროა ჩავატაროთ სისხლის საერთო ანალიზი და სხვა ექსტრაკარდიალური გამოკვლევები.

MINOCA-ს სინდრომის მკურნალობა მეორადი პოფილაქტიკა გაძნელებულია და საბოლოოდ შემუშავებული არაა. MINOCA -ს მკურნალობა ემპირიულია და განისაზღვრება მისი გამომწვევი მიზეზის გათვალისწინებით.

მკურნალობის ეფექტურობა დამოკიდებულია დაავადების პათოლოგიური მექანიზმის იდენტიფიკაციაზე და ადვილდება თუ მისი მიზეზი უკვე ცნობილია.

MINOCA - ს რაციონალური მკურნალობა, როგორც ვახსენეთ გამომდინარეობს ეტიოლოგიური დიაგნოზიდან, რადგან ერთი მკურნალობა, რომელიც შესაძლია შესაბამისის იყოს ერთი ეტიოლოგიისთვის (მაგალითად ანტიკოაგულაციური მკურნალობა კორონარული სისხლძარღვის თრომბოემბოლიზმის დროს ან კალციუმის არხების ბლოკატორების გამოყენება ვაზოსპაზმისთვის) არ იქნება შესაბამისი MINOCA-ს ყველა პაციენტისთვის. (მაგ ტაკო-ცუბო კადიომიოპათიის მკურნალობისთვის.)

ხშირად კორონარული დისექცია მიმდინარეობს ათეროსკლეროზული დაავადების გარეშე, ამიტომ ამ დროს სტატინებით თერაპია არ არის რეკომენდებული. გაურთულებელ შემთხვევებში რეკომენდებულია კონსერვატიული თერაპია ბეტა- ბლოკატორებით და ანტოკოაგულანტებით, რადგან კორონარულ ინტერვენციას და სტენტირებას შეუძლია გამოიწვიოს კორონარული დისექციის გაფართოება და გაძლიერება.

ტაკო-ცუბოს კარდიომიოპათიის ოპტიმალური მკურნალობა მოიცავს სიმპათომიმეტიკური ნივთიერებისგან თავის შეკავებას. პაციენტებს, რომლებასც აღენიშნებათ მარცხენა პარკუჭის გამომავალი ტრაქტის ობსტრუქცია - ენიშნებათ სელექტიური ბეტა-ბლოკატორები, ხოლო პაციენტებს მარცხენა პარკუჭის მყარი დისფუნქციის დროს - აგე-ინჰიბიტორები. ტაკო-ცუბოს კარდიომიოპათიის დროს მიღებულია მცირე ხანგრძლივობით ანტთრომბული საშუალებების დანიშვნა, ამ დროს პოტენციურად პროთრომბული მექანიზმის არსებობის გამო.

მიოკარდიტის მკურნალობა მიმდინარეობს გულის უკმარისობის მსგავსად. ზოგჯერ საჭიროა სისხლის მიმოქცევის მექანიკური აპარატის ჩაყენება, როგორც ხიდი კუმშვადობის ფუნქციის აღდგენამდე ან გულის ტრანსპლანტაციამდე.

ტიპი 2 მიოკარდიუმის ინფარქტის სხვა ფორმების მკურნალობის დროს, რაც გამოწვეულია დისბალანსით ჟანგბადის მიწოდებასა და მოთხოვნილებას შორის, უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ეს მდგომარეობა ხშირად აღდგენადია. ზოგადად ამ დროს იყენებენ ბეტა-ბლოკატორებს და ასპირინს.

მიღებულია რომ ნიტრატები და განსაკუთრებით კალციუმის არხის ბლოკატორები ეფექტურია კორონარული არტერიის სპაზმისთვის. არამარტო სპაზმის მოსახსნელად არამედ აგრეთვე კარდიული მოვლენების თავიდან ასაცილებლად.

როგორც ეპიკარდიალური სისხლძაღვების, აგრეთვე მიკროცირკულარული სპაზმის დროს გამოიყენება ახალი ანტიანგინალური პრეპარატი ფასუდილი, რომელიც წარმოადგენს Rho კინაზის ინჰიბიტორს, რომელიც თავის მხრივ იწვევს სხვადასხვა სტიმულატორებით გამოწვეული გლუვკუნთოვანი უჯრედების მოდუნებას, თუმცა ამ პრეპარატებით მკურნალობა ჯერჯერობით დაშვებული მხოლოდ იაპონიასა და ჩინეთში.

MINOCA- ს მკურნალობა, ეტიოლოგიის დასადგენი, ზემოთ აღნიშნული ყველა სისტემური კვლევის მეთოდების გამოყენების გარეშე - არის ემპირიული. ამ დროს ESC -ს სამუშაო ჯგუფის მიერ MINOCA- ს შესახებ მოწოდებულია შემდეგი რჩევა - ასპირინი, სტატინები, და ვაზოსპაზმის დროს კალციუმის არხის ბლოკატორები როგორც რუტინული თერაპია, რადგან ეს წამლები პოტენციურად სასარგებლო არის MINOCA- ს ისეთ ყველაზე ხშირ გამომწვევ მექანიზმებზე სამოქედოდ, როგორიცაა კორონარული ფოლაქის გასკდომა, კორონარული სპაზმი და თრომბოემბოლიზმი.

ახლახა ჩატარებულმა საკმაოდ მაშტაბურმა კვლევამ ფინეთში Lindhal et al. რომელიც მოიცავდა 9.466 რიგით პაციენტს MINOCA-ს დიაგნოზით გვიჩვენა, რომ ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის (აგფ-ი)/ანგიოტენზინ რეცპტორის ბლოკერის (არბ) გამოყენება ასოცირებული იყო შემცირებულ დიდ არაკეთილსაიმედო კარდიულ მოვლენებთან 12 თვის თავზე. გარდა ამისა არაკეთილსაიმედო მოვლენების შემცირების ტენდეცია აღინიშნა ბეტა ბლოკატორების გამოყენებისას, მაგრამ რაც არ უნდა გასაოცარი იყო - არავითარი სარგებელი არ დაფიქსირდა ორმაგი ანტი-თრომბოციტული თერაპიის გამოყენების შედეგად. ამ კვლევამ პირველად აჩვენა რომ MINOCA-ს პროგნოზი შესაძლოა გაუმჯობესებელი იყოს მედიკამენტური თერაპიით. თუმცა ამ კვლევის შედეგები არ შესულა ზემოთ აღნიშნულ მემორანდუმში.

საბოლოოდ მიოკარდიუმის ინფარქტის არა-ობსტრუქციული კორონარული არტერიებით მიმდინარეს სინდრომის შესწავლის ამ ეტაპზე შეგვიძლია გავაკეთოთ შემდეგი დასკვნები.

 

ლიტერატურა:

1. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries- Stefan AgewallJohn F. BeltrameHarmony R. ReynoldsAlexander NiessnerGiuseppe RosanoAlida L. P. CaforioRaffaele De CaterinaMarco ZimarinoMarco RoffiKeld Kjeldsen... Show moreEuropean Heart Journal, Volume 38, Issue 3, 14 January 2017, Pages 143–153.
2. Rho kinase as a therapeutic target in cardiovascular disease -Michelle Surma, Lei Wei & Jianjian Shi- FUTURE CARDIOLOGY RHO KINASE AS A THERAPEUTIC TARGET IN CARDIOVASCULAR DISEASEREVIEW
3. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery -Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. - Disease. Circulation 2017;135:1481-9.