2016 წელს ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების ექსპერტთა ჯგუფის მიერ მოხდა წინაგულთა ფიბრილაციის 2010 და 2012 წლის გაიდლაინების გადამუშავება.
2
ამ გაიდლაინის მთავარი შეტყობინება არის ის რომ - წინაგულთა ფიბრილაცია საკმაოდ გავრცელებული, სერიოზული და მნიშვნელოვანი მდგომარეობაა.
ამ ცხრილში ნააჩვენებია, რომ გულ-სისხლძარღვთა ავადმყოფობის გავრცელება და სიკვდილობის მაჩვენებელი - დაკავშირებულია წინაგულთა ფიბრილაციასთან.
ამ დაავადების მქონე პაციენტებში გაზრდილია სიკვდილობის რისკი, ასევე ინსულტისა და ჰოსპიტალიზაციის რისკი. ასევე, მათში დაქვეითებულია სიცოცხლის/ცხოვრების
ხარისხი. ხშირად მათ აქვთ დაქვეითებული მარცხენა პარკუჭის ფუნქცია. წინაგულთა ფიბრილაცია წარმოადგენს კოგნიტიური გადახრების და სისხლ-ძარღვოვანი დემენციის
რისკ ფაქტორს. როგორც ვხედავთ, ეს მართლაც მნიშვნელოვანი გარემოებებია.
სამუშაო ჯგუფმა გაამახვილა ყურადღება ასიმპტომური, ჩუმი წინაგულთა ფიბრილაციის ადრეულ ეტაპზე აღმოჩენაზე. წინაგულთა ფიბრილაციის დიაგნოზირება მოითხოვს ეკგ-ს. დღესდღეობით, სულ უფრო მეტი პაციენტია სხვადასხვა სახის იმპლანტირებული მოწყობილობებით და ხანდახან, როდესაც ვკითხულობთ ეკგ-ს ამ მოწყობილობებიდან ჩვენ ვპოულობთ მაღალი გულისცემის სიხშირით მიმდინარე არითმიის ეპიზოდებს, რომლის კლინიკური ფასეულობა ამ ეტაპზე გაურკვეველია. თუმცა გაიდლაინებში ამის თაობაზე მაინც არის მოცემული რეკომენდაციები. “ჩუმი”, აღმოუჩენელი წინაგულთა ფიბრილაცია გავრცელებული მიზეზია ინსულტისა და გაიდლაინებში მოცემულია რჩევა, რომ ჩატარდეს პირობითი და მიზნობრივი ინტენსიური ეკგ სკრინინგი წინაგულთა ფიბილაციის აღმოსაჩენად, ყველა პაციენტში, 65 წელს ზემოთ ან იმ პაციენტებში ვისაც აქვთ ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა.
ამ ცხრილში მოცემულია რეკომენდაციები წინაგულთა ფიბრილაციის სკრინინგთან დაკავშირებით. სკრინინგის ჩატარება რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის 65 წელს ზემოთ. ხოლო თუ პაციენტს გადატანილი აქვს ინსულტი, უნდა გადავუღოთ ეკგ მინიმუმ 72 საათის განმავლობაში მაინც.
6
რთული საკითხია, თუ როგორ უნდა გავუმკლავდეთ წინაგულოვანი არითმიის მაღალი სიხშირის ეპიზოდებს (წმსე), რომლებიც გამოვლენილია იმპლანტირებული მოწყობილობებით. ასეთი ეპიზოდის განმარტება მოცემულია დოკუმენტში და წარმოადგენს ეპიზოდს, რომელიც გრძელდება სულ მცირე 5 წუთს, გულისცემის სიჩქარით 180-ს ზემოთ. პირველ რიგში, უნდა შევხედოთ CHA2DS2 -VASc ანგარიშს და თუ ამ ანგარიშის მაჩვენებელი დაბალია, პაციენტისთვის არ არის საჭირო ანტითრომბული მკურნალობის დანიშვნა, ხოლო თუ ეს მაჩვენებელი მაღალია, უნდა გავითვალისწინოთ მაღალი ალბათობა იმისა,რომ პაციენტს წინაგულთა ფიბრილაცია აქვს. ამრიგად ჩვენ უნდა დავადასტუროთ წინაგულთა ფიბრილაციის არსებობის შესაბამისი ნიშნები, და მხოლოდ ამის შემდეგ შეგვიძლია ვიფიქროთ ორალური ანტიკოაგულაციური მკურნალობის დანიშვნაზე.
2016 წლის წინაგულთა ფიბრილაციის გაიდლაინი ასახავს მულტიდისციპლინური გუნდის (რომელიც შედგებოდა ექსპერტი კარდიოლოგების, ელექტროფიზიოლოგების, ინსულტების ნევროლოგების, წინაგულთა ფიბრილაციის სპეციალობით მომუშავე ექთნებისა და კარდიო ქირურგებისგან) მიერ შემუშავებულ რეკომენდაციებს და ყურადღებას ამახვილებს ინტეგრირებული და კოორდინებული მკურნალობის მზარდ საჭიროებაზე წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში.
სამუშაო ჯგუფი გვირჩევს IIკლასის რეკომენდაციით, რომ ჩატარდეს სტრუქტურულად ჩამოყალიბებული მკურნალობა ინტეგრირებული მიდგომით და აგრეთვე გათვალისწინებული იყოს მკურნალობის შედეგების შემდგომი კონტროლი - ეს კი მიზნად ისახავს გაიდლაინებში მოცემული რჩევების მიყოლას - ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილობის შემთხვევების შემცირებისთვის.
წინაგულთა ფიბრილაციის დროს ყურადღება უნდა მიექცეს პაციენტის სიმპტომებს და ეს სიმპტომები უნდა შეფასდეს ევროპელ კარდიოლოგთა საზოგადოების მიერ შემუშავებული მოდიფიცირებული EHRA SCORE სისტემის საფუძველზე.
ზემოთ აღნიშნული არის I c კლასის რეკომენდაცია და მსგავსი სისტემა არის გამოყენებული გულის უკმარისობის შემთხვევაშიც.
ათი 8 ინსულტის,
რა თქმა უნდა, უნდა შევაფასოთ ინსულტის რისკიც. ეს იგივე ცხრილია რომელიც ადრე იყო გამოყენებული -CHA2DS2 –VASc ანგარიში, რომელიც უკვე ნაცნობია თქვენთვის.
ეს არის ინსულტის პრევენციის ალგორითმი, წინაგულთა ფიბრილაციის დროს. თუ პაციენტს აქვს მექანიკური გულის სარქველი ან ზომიერი/მკაცრი მიტრალური სტენოზი, მათი მკურნალობა რეკომენდებულია არა ვიტამინ K ანატაგონისტით. თუ CHA2DS2 –VASc ანგარიშის მიხედვით ინსულტის განვითარების რისკი არის 0-ის ტოლი, მაშინ არანაირი ანტითრომბოციტული ან ანტიკოაგულაციური მკურნალობის გამოყენება რეკომენდებული არ არის.
ზემო სლაიდში მოყვანილია განახლებული ინფორმაცია წინა გაიდლაინებთან შედარებით და პაციენტებისთვის ინსულტის რისკ ფაქტორით (CHA2DS2 –VASc score სისტემით 2 ქალებისთვის და 1 კაცებისთვის) რეკომენდირებულია ანტიკოაგულაციური მკურნალობა ინდივიდუალური პარამეტრებისა და პაციენტის მოთხოვნილებების გათვალისწინებით (IIa B ) რეკომენდაცია.
არა ვიტამინ K ახალი ორალური ანტიკოაგულანტებით (NOACs) მკურნალობა ახლა რეკომენდებულია, როგორც პირველი რიგის ანტიკოაგულანტები პაციენტებში, რომლებისთვისაც დასაშვებია მათი მიღება ( I a კლასის რეკომედაცია), რადგან ისინი გამოირჩევიან უფრო მეტი უსაფრთხობით. ხოლო პაციენტებს, რომლებისთვისაც არ არის დასაშვები ახალი ორალური ანტიკოაგულანტების მიღება, მაგალითად თუ მათ აქვთ ზომიერი/მკაცრი მიტრალური სტენოზი, გულის მექანიკური სარქველები და მძიმე თირკმლის დაავადება, უნდა იმკურნალონ არა ვიტამინ K ანტაგონისიტებით, და საკმაოდ დიდი დრო უნდა გაატარონ თერაპიული დაკვირვებისა და სტაბილური INR ის კონტროლის ქვეშ.
ანტიკოაგულაციური კონტროლის შესაფასებლად გამოიყენება ისეთი ცნება როგორიცაა - Time in Therapeutic range (TTR) - თერაპიულ დიაპაზონში ყოფნის დრო. მოცემული პაციენტისთვის TTR განსაზღვრულია როგორც დაკვირვების პერიოდში დროის ხანგრძლივობის პროცენტი, რომლის განმავლობაშიც ინტერნაციონალური ნორმალიზირებული შეფარდება ( INR) – იყო სასურველი დიაპაზონის ფარგლებში ანუ 2.0-3,0 მდე, წინაგულთა ფიბრილაციის ან წინაგულთა თრთოლვის მქონე პაციენტებში, რომელიც იღებენ ვარფარინს. მიღებულია, რომ TTR > 60% ითვლება დამაკმაყოფილებელად.
ასპირინი და სხვა ანტითრომბოციტული მედიკამენტები არანაირ როლს არ ასრულებენ ინსულტის პრევენციაში (III A).
ანტიკოაგულანტების შერწყმა ანტითრომბოციტულ საშუალებებთან ზრდის სისხლდენის რისკს და გამართლებულია მხოლოდ გარკვეული კოჰორტის პაციენტებში, ისიც მხოლოდ მცირე პერიოდის განმავლობაში; მაგალითად, მწვავე კორონარული სინდრომის ან სტენტის მქონე პაცინტებში, სისხლდენის, ინსულტის და მიოკარდიუმის იშემიის განვითარების რისკის დაბალანსირებისთვის (IIa B/C).
ამ ცხრილში მოცემულია წფ-ს მქონე პაციენტებში ინსულტის პრევენციის რეკომენდაციები.
შემდგომი მნიშვნელოვანი საკითხი - რათქმა უნდა დიდი სისხლდენების პრევენციაა, ანტიკოაგულაციაზე მყოფ წფ მქონე პაციენტებში. აქ ევროპული გაიდლაინი აღარ იძლევა სისხლდენის განვითარების სპეციფიკური ანგარიშის გამოთვლის რეკომენდაციას, როგორც ეს იყო მოცემული წინა გაიდლაინში. მნიშვნელოვანია იმის აღნიშვნა, რომ სისხლდენის და ინსულტის განვითარების რისკ ფაქტორები გარკვეული წილად, გადაიკვეთებიან ერთმანეში. მაგალითად პაციენტის ასაკი წარმოადგენს რისკ ფაქტორს როგორც ინსულტისთვის, ასევე სისხლდენისთვის, ამიტომ სისხლდენის დიდი რისკის მქონე პაციენტებში უმეტეს შემთხვევებში საჭირო არ არის ანტიკოაგულაციური თერაპიის შეწყვეტა (IIa B). ამრიგად, უფრო მიზანშეწონილია სისხლდენის შებრუნებადი რისკ ფაქტორების დროული გამოვლინება და მათი კორექცია , რამდენადაც ეს შესაძლებელია.
1
გაიდლაინი იძლევა შემდეგ ცხრილს სისხლდენის შებრუნებადი და არა შებრუნებადი რისკ ფაქტორებით, ანტიკოაგულაციაზე მყოფ პაციენტებში, რომლებიც მიღებულია სხვადასხვა რანდომიზირებული კვლევებიდან. ჩვენ უნდა ვაკონტროლოთ არტერიული წნევა და შევინარჩუნოთ სტაბილური INR იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ვარფარინს. აგრეთვე ვეცადოთ თავიდან ავირიდოთ ისეთი წამლების გამოყენება, რომლებიც ხელს უწყობს სისხლდენას - სხვა ანტითრომბული წამლები და ასევე არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო წამლებიც. ჭარბი ალკოჰოლის მიღება - ასევე შებრუნებადი რისკ ფაქტორია. ჩვენ გვაქვს პოტენციურად შებრუნებადი ფაქტორებიც, როგორიცაა ანემია, თირკმლის და ღვიძლის დაავადებები დაზიანებული ფუნქციით, თრომბოციტების შემცირება ან მათი ფუნქციის დარღვევა. და რა თქმა უნდა გვაქვს შეუქცევადი რისკ ფაქტორებიც, რომელსაც ვერაფერს ვერ ვუზამთ - ასეთებია ასაკი, გადატანილი სისხლდენა, ინსულტი და სხვა.
მარცხენა წინაგულის ყურის ოკლუზია არის განხილვის საგანი და მას აქვს მეორე კლასის B რეკომენდაცია ისეთ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უკუჩვენებები ხანგრძლივი ანტიკოაგულაციური მკურნალობის მიმართ.
რამდენიმე რანდომიზირებულ კვლევაში ხაზგასმულია პულმონური ვენების სრული იზოლაციის მნიშვნელობის შესახებ პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ წფ აბლაცია რადიოსიხშირული ან კრიოთერმული აბლაციის საშუალებით (IIa B). ჰიბრიდული თერაპია, რომლის დროსაც გამოყენებულია ანტირითმული პრეპარატების და კათეტერული აბლაციის კომბინაცია, მკურნალობის კარგი ვარიანტია. იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც საჭიროებენ უფრო ინტენსიური რითმის კონტროლს.
გაიდლაინი ასევე გვაწვდის რჩევებს ანტიკოაგულაციური მკურნალობის დაწყებისა და განახლების შესახებ, მას შემდეგ, რაც პაციენტს ჰქონდა ინსულტი ან სისხლდენა. ამ გადაწყვეტილებების მიღება უნდა მოხდეს ექიმთა გუნდის მიერ რადგან იგი საკმაოდ რთული და საფრთხილოა.
ალგორითმი - თუ როგორ გავუმკლავდეთ ინსულტიან პაციენტებს. უნდა გავითვალისწინოთ ინსულტის სიმწვავეც, ასევე ის ფაქტორებიც, რომელთა არსებობისას ან არსებობისას უმჯობესია დავიწყოთ ორალური ანტიკოაგულაციური მკურნალობა ადრეულად ან მოგვიანებით. მიდგომა უნდა იყოს ინდივიდუალური თითოეული პაციენტის მიმართ.ზოგადად ანტიკოაგულაციის დაწყება და/ან განახლება უნდა მოხდეს 3-12 დღის შემდეგ იშემიური ინსულტიდან (IIa C), ინსულტის სიმძიმის შესაბამისად.
უფრო გაურკვეველია სიტუაცია, როდესაც პაციენტმა გადაიტანა სისხლდენა. ხელახლა უნდა დავიწყოთ თუ არა, ორალური ანტიკოაგულაციური მკურნალობა და თუ კი, როდის? სწორედ ამ კითხვებზე ცდილობს პასუხის გაცემას ეს ცხრილი. სამუშაო ჯგუფმა განსაზღვრა ფაქტორები, რომელთა შემთხვევაშიც უმჯობესია მკურნალობის შეჩერება ან პირიქით გაგრძელება. მიდგომა კვლავ ინდივიდუალურია. ზოგადად მოცემულია რეკომენდაცია რომ ანტიკოაგულაციის დაწყება და/ან განახლება უნდა მოხდეს 4-8 კვირის შემდეგ ინტრაკრანიალური ჰემორაგიიდან (IIb B), სისხლდენის სიმძიმის შესაბამისად.
რაც შეეხება გულისცემის სიხშირის ზღვარს რომლის შენარჩუნება სასურველია წინაგულთა ფიბრილაციის დროს, გაიდლაინი
გვაძლევს რეკომენდაციას, რომ დასვენებულ მდგომარეობაში გულისცემა 110-ზე ნაკლები უნდა იყოს წუთში.
კლინიკური გადაწყვეტილების მიღების გასაადვილებლად 2016 წლის წინაგულთა ფიბრილაციის რეკომენდაციების კვალდაკვალ ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ECS )ჯიბის რეკომენდაციების აპლიკაციაში გამოჩნდა ახალი დახვეწილი პროგრამა
ის მოიცავს ზოგადი მკურნალობის მენეჯერის ღილაკს, რომელიც შექმნილია ევროპის საბჭოს მიერ დაფინანსებული პროექტით CATCH ME (Characterising Atrial Fibrillation by Translating its Causes into Health Modifiers in the Elderly, www.catch-me.info
ახალი რეკომენდაციები პრაქტიკოსს ექიმებს ურჩევს გადმოწერონ ეკს ჯიბის გაიდლაინების აპლიკაცია 2016 წინაგულთა ფიბრილაციის რეკომენდაციების შესახებ და მისი ახალი დამატება -overal treatment manager.
ახალი CATCH ME პროგრამა რომელიც დაფუძნებულია წინაგულთა ფიბრილაციის ახალი ეკს (ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება) კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებზე და მთლიანად ინტეგრირებულია თქვენ სმარტფონზე გადმოწერილ მიმდინარე წინაგულთა ფიბრილაციის რეკომენდაციების პროგრამასთან, ძირფესვიანად შეგიცვლით და გაგიადვილებთ თითოეულ პაციენტში გადაწყვეტილების მიღების და პაციენტის მდგომარეობაზე თვალ-ყურის მიდევნების პროცესს.
CATCH ME პროგრამა მოწყობილია ისე, რომ ხელი შეუწყოს კლინიკურ პრაქტიკით მიღებულ მასალაზე დაყრდნობით კლინიკური გადაწყვეტილების მიღების პროცესს. ის გეხმარებათ თქვენ წფ მქონე პაციენტებში მოახდინოთ გართულებათა პრევენციის და მკურნალობის პერსონალიზაცია, მაშინაც კი როდესაც საკმარისი დრო გაქვთ პაციენტების მკურნალობაში კლინიკური გადაწყვეტილების მისღებად.
ახალი Catch me პროგრამა ამჟამად ხელმისაწვდომია და და მას შეუძლია:
• მოახდინოს თქვენი პაციენტის მონაცემების ინტეგრირება, და მოგცეთ დაუყოვნებლივი, ინდივიდუალიზირებული, საუკეთესო პრაქტიკულ გაიდლაინზე დაფუძნებული რეკომენდაციები.
• შეინახოს თქვენი კლინიკური გადაწყვეტილებებიდა გააზიაროს იგი პაციენტის ოჯახის ექიმთან ან სხვა პერსონალთან რომელიც ჩაბმულია პაციენტის მკურნალობაში.
• გაგიწიოთ დახმარება გადაუდებელ შემთხვევებში
ლიტერატურა: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS-Eur Heart
J (2016) 37 (38): 2893-2962
2. მოზრდილ პაციენტებში წინაგულთა ფიბრილაციის მართვა პირველადი ჯანდაცვის რგოლში-http://www.moh.gov.ge/uploads/guidelines/2017/06/01/034b231e2da9b0f84cbafc031edac8d0.pdf
