დისლიპიდემია. სიახლეები ევროპელ კარდიოლოგთა 2016 წლის გაიდლაინის მიხედვით

1

ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების  კონგრესზე რომელიც ჩატარდა რომში 2016 წლის აგვისტოში, წარდგენილი იყო დისლიპიდემიის ახალი რეკომენდაციები, რომელიც დამუშავებული იყო ერთობლივად ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC)  და ევროპის ათეროსკლეროზის  შემსწავლელი საზოგადოების (EAS) სპეციალისტების მიერ. ახალი დოკუმენტი გამოქვეყნებული იყო ჟურნალ European Heart Journal-სა და ESC-ს ვებ საიტზე.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები (გსდ), ყოველ წელს კლავენ 4 მილიონზე მეტ ევროპის მოქალაქეს, ამასთანავე არანაკლებ ყველა გსდ-ის შემთხვევის 80 %-ის თავიდან არიდება შესაძლებელია მავნე ჩვევებზე უარის თქმით. როგორც პროფესორმა იან გრემმა გააკეთა კომენტარი - ლიპიდები არის შესაძლოა, გსრ-ის ყველაზე უფრო ფუნდამენტალური ფაქტორი. მან აღნიშნა, რომ ლიპიდებს შორის ურთიერთკავშირი, განსაკუთრებით დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინთან (დსლ-ქ), არის ძლიერი და დოზადამოკიდებული ხასიათის, და მათ შორის მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი დამტკიცებულია არაორაზროვნად. გულის შეტევები იშვიათად ვითარდება პოპულაციებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ლიპიდების ექსტრემალურად დაბალი მაჩვენებლები, თუნდაც ეს პირები იყვნენ მწეველები.

ახალ ESC/ESA გაიდლაინში მოხდა ცხოვრების წესისა და კვების შესახებ რეკომენდაციების გადამუშავება. გარდა ამისა დამატებული იქნა მასის ინდექსის და წონის სხვა პარამეტრების სამიზნე მაჩვენებლების დამატება. მოხდა იმ რეკომენდაციების კონკრეტიზაცია რომელიც ეხება იმას, თუ რომელი პროდუქტის მიღებაა სასურველი, რომელი პროდუქტია ზომიერად მისაღები და რომელი პროდუქტი ინდა მივიღოთ იშვითად და შეზღუდული რაოდენობით.

ექსპერტები, შეთანხმდნენ რომ აუცილებელია ისეთი პროდუქტების მიღების წახალისება, როგორიცაა მარცვლეული, ბოსტნეული, ხილი და თევზი, და არა აუცილებლად ცხიმების მოხმარების შემცირება. ამის შესახებ გადაწყვეტილება მიღებული იყო მას შემდეგ, რაც 2 კვლევის შედეგებმა მოულოდნელად გამოავლინა სიკვდილობის დამოკიდებულება ხმელთაშუაზღვის დიეტაზე. მაგრამ ეს არ ნიშნავს რომ პაციენტმა დაივიწყოს სიფრთხილე ნაჯერი ცხიმების მიმართ.

პირველი სიახლე რაც მინდა ავღნიშნო. იმდენად თეორიული არ არის რამდენადაც პრაქტიკული და ეხება უშუალოდ პაციენტს. ლიპიდის გამოსაკვლევად სისხლის აღებისას აღარ არის საჭირო მშიერი ყოფნა, რადგა ახალმა გამოკვლევებმა დაგვანახა, რომ ქოლესტერინის გამოკვლევისას არამშიერ მდგომარებაში ისეთივე რეზულტატს გვაძლევდა, როგორც უზმოზე ყოფნის პერიოდში, როგორც ეს იყო ადრე რეკომენდებული.

2

5 წლის წინანდელ გაიდლაინებთან შედარებით, ახალ გაიდლაინებში ლიპიდების შესახებ გარკვეული სიახლეებია შემოთავაზებული. ზოგიერთი რამ არ შეცვლილა, მაგ; კარდიოვასკულური რისკის შეფასების მეთოდი SCORES მიხედვით. მცირედი ცვლილებები ეხება ძალიან მაღალი და მაღალი რისკის მქონე პაციენტების კლასიფიცირებას თირკმლის დისფუნქციის მიხედვით.

ESC-მ გადაწყვიტა შეენარჩუნებინა მკურნალობის სამიზნე დონეები, ისევე, როგორც ეს გათვალისწინებულია წლევანდელ პრევენციის გაიდლაინებში. ახალ გაიდლაინში შემოთავაზებულია მკურნალობის სქემა, რომელიც მოცემულია ქვემოთ.

3

მნიშვნელოვანი ცვლილებები არ განხორციელებულა ლიპიდის განსაზღვრისა და მკურნალობის მიზნის კუთხით, თუმცა ახალ გაიდლაინებში მოცემულია 5 კონკრეტული რეკომენდაცია ლიპოპროტეინი ა-ს  (Lp(a)) სკრინინგის თაობაზე - როგორც იცით  ის არ წარმოადგენს დისლიპიდემიის კვლევის სტანდარტულ მეთოდს და  არ არის რეკომენდებული ყველა პაციენტისთვის

4

თუმცა გაიდლაინში, მოცემულია ზემო სლაიდზე წითლად აღნიშნული 5 ნათლად ჩამოყალიბებული ჩვენება, რომლებიც, სპეციალისტების აზრით, ძალიან გამოსადეგი იქნება  ამ სფეროში მოქმედი პრაქტიკული ექიმებისთვის გულ-სისხლძარღვთა რისკის შეფასებისთვის ლიპოპროტეინ a-ს გამოყენებით

5

მცირედი ცვლილებები შეეხო მაღალი რისკის მქონე პაციენტების კლასიფიცირებას რენალური დისფუქციის მიხედვით. და, როგორც ახალ გაიდლაინში ხედავთ, პაციენტები, რომლებსაც გლომერულების ფილტრაციის სიხშირე (გფს) აქვთ 30 მილიგრამზე ქვემოთ, მიიჩნევიან როგორც ძალიან მაღალი რისკის მქონეებად, ხოლო ისინი, რომლებსაც გფს აღენიშნებათ 30-59 მგ-ს შორის - მაღალი რისკის მქონე პაციენტებად და არა ძალიან მაღალ რისკის მქონე პაციენტებად, როგორც ეს მიღებული იყო წინა გაიდლაინში.

ESC-- ის გადაწყვეტილებაა, რომ გაიდლაინში შენარჩუნდეს მკურნალობის ძველი საერთო მიზნები რაც ასევე გულისხმობს ლიპიდების თაობაზე რეკომენდაციების შენარჩუნებას. როგორც ხედავთ, დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის სამიზნე მაჩვენებლები ძირითად იგივეა, თუმცა ახალ გაიდლაინში მას დაემატა დსლ-ქ-ს მაჩვენებლის 50% ით შემცირება, როგორც ძალიან მაღალი, ასევე მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში.

და ეს 50% იანი შემცირება ასეთ პაციენტებში რეკომენდებულია არა მარტო ძალიან მაღალი რისკის არამედ მაღალი რისკის პაციენტებისთვისაც, რომელთა დსლ-ქ ის საწყისი მაჩვენებელიც არის 100-200 მგ/დლ ან 2.6 – 5.1 მმოლ/ლ-ს შორის.

ასეთი ინდივიდუალური მიდგომა განსხვავდება აშშ-ი მიღებული რეკომენდაციებისგან, რომლებიც გულისხმობენ სტატინების დანიშვნას ყველა პაციენტში, გსდ მაღალი რისკით, მაშინაც კი თუ მათ ქოლესტერინის დაბალი მაჩვენებელი აქვთ. პროფესორ გრემის სიტყვებიდან, ევროპაში ამერიკული მიდგომის გადმოღებას მოყვებოდა, რომ უფრო მეტ პაციენტს დაენიშნებოდა სტატინები. მიუხედავად ამისა სამუშაო ჯგუფმა გადაწყვიტა უარი ეთქვა ასეთი უნივერსალური მიდგომისგან, იმის საშიშროების გამო, რომ მრავალი პაციენტი, მაღალი რისკით, სიმსუქნით და დაბალი ფიზიკური აქტივობით, დაწევენ რა დაბლა ქოლესტერინის დონეს წამლების საშუალებით, იგნორირებას გაუკეთებენ გულ სისხლძარღვთა რისკის სხვა ფაქტორებს.

ვფქირობ მაღალი რისკის პაციენტებისთვისაც, საწყისი მაჩვენებლის 50% იანი შემცირება არის ახალი გაიდლაინის მთავარი მესიჯი ლიპიდურ მკურნალობით, გულ- სისხლძარღვთა რისკის ადრეული შემცირების პროცესში.

8k

ახალი გაიდლაინები მოიცავს მკურნალობის სქემას, რომელიც ძალიან პრაქტიკულია ყველა ჩვენგანისთვის. ის 8 პუნქტისგან შედგება. პირველი სამი ეხება დიაგნოზირებასა და სტრატეგიის განსაზღვრას:
 
1.უნდა შეფასდეს პაციენტის საერთო გულ-სისხლძარღვთა რისკი;
2.პაციენტის ჩართვა გულ-სისხლძარღვთა რისკის მართვისა და მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღების პროცესში;
3.დსლ ქოლესტერინის სამიზნე მაჩვენებლის განსაზღვრა კონკრეტული დონის რისკისთვის.
შემდეგი ეტაპებია:

9k

 4. დსლ ქოლესტერინის შემცირების იმ ოდენობის გამოთვლა, რაც საჭიროა მიზნის მისაღწევად.

 5. ავირჩიოთ სტატინი და ის დოზა, რაც დაგვეხმარება ქოლესტეროლის დონის დაწევაში.

10k

 შემდეგი ეტაპები უკვე მიღებული შედეგის კონტროლს ეხება. უნდა გავზომოთ ქოლესტეროლის დაწევის დონე და იმ შემთხვევაში, თუ სასურველ შედეგს ვერ მივაღწიეთ, მაშინ შესაძლოა თანდათანობით გავზარდოთ დოზა და აგრეთვე დავფიქრდეთ წამალთა კომბინაციის გამოყენებაზე.
 
 

11k

 

და ბოლოს, ძალიან მაღალი და მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში გამოყენებულ მედიკამენტებთან ერთად, იფიქრეთ ქოლესტერინის 50%-იან შემცირებაზე.

12k

 

ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილება ახალ გაიდლაინებში წამალთა კომბინაციას ეხება. დოკუმენტში მოყვანილია კომბინირებული თერაპიის რეკომენდაციები, პაციენტებში რომელთაც აღენიშნებათ რეზისტენტულოი ჰიპერქოლისტერინემია. მკურნალობის პირველი არჩევანი კვლავ სტატინებია. სტატინის კომბინაციამ ეზეტიმიბთან შესაძლებელია უზრუნველყოს დსლ-ქ-ის დამატებითი დაქვეითება 15-20 %-ით. მე-9 ტიპის სუბტილიზინ/კეკსინის პროპროტეინ კონვერტაზის ინჰიბიტორების ანუ  PCSK9 დამატებით დანიშვნა შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ პერსისტირებული მაღალი დსლ-ქ , მაქსიმალური მკურნალობის მიუხედავად
 

13k

 

ძალიან მნიშვნელოვანი სიახლეა ის, რომ წამალთა კომბინაციას პირველად  მიეცა IIa კლასის რეკომენდაცია ნაცვლად IIb კლასის რეკომენდაციისა.

14k

 

მაგრამ რეკომენდაციის გაზრდა მოხდა მხოლოდ წამალთა მხოლოდ ერთი ოჯახისთვის. ახალი მონაცემების საფუძველზე ქოლესტერინის აბსორბციის ინჰიბიტორს რომლის წარმომადგენელია ეზატიმიბი. ეს მნიშვნელოვანი მოვლენაა რადგან ეს ჯგუფი პირველია სტატინების შემდეგ რომელსაც ლიპიდ დამაქვეითებელ პრეპარატებს შორის მიენიჭა II a  რეკომენდაცია. რაც შეეხება არასტატინების მეორე წარმომადგენელს ნაღვლის მჟავას სეკვესტრანტს მას კვლა დარჩა II b  რეკომენდაცია. ხოლო ნიკოტინის მჟავა საერთოდ იქნა ამოღებული ხმარებიდან.15K

 

PCSK9 ინჰიბიტორების გამოყენება შესაძლოა გათვალისწინებულ იყოს  ქოლესტერინის მუდმივი მაღალი დონის მქონე, ძალიან მაღალი რისკის პაციენტებში სტატინის მაქსიმალურ დოზასთან (ან იმ მაქსიმუმ დოზასთან, რისი ატანაც შეუძლია პაციენტს) ერთად.  ეს არის IIb კლასის რეკომენდაცია. გაიდლაინი განიხილავს ახალი ოჯახის ამ წამალს როგორც მაღალი ეფექტურობისა და უსაფრთხოების მქონეს და კლინიკური ცდების შედეგებიც მალე გახდება ხელმისაწვდომი. PCSK9 ინჰიბიტორები ეფექტურობით მნიშვნელოვნად აღემატება ზემოთ აღწერილ მაქსიმალურ თერაპიას და წარმოადგენენ  ნამდვილ გარღვევას, მაგალითად პაციენტებისთვის მძიმე ოჯხური ჰიპერქოლესტერინემიის მკურნალობაში. მიუხედავად ამისა მათი ძალიან დიდი ფასის გამო ზოგიერთ ქვეყანაში მისი გამოყენება შეზღუდულია. გაიდლაინი მოუწოდებს პრაქტიკოს ექიმებს  რომ მაქსიმალურად დაწიონ დსლ-ქოლესტერინის დონე პაციენტებში. მათ დასახმარებლად  ახალი გაიდლაინი განსაზღვრავს  პეპარატების მიღების შემდეგ თანამიმდევრობას. ძირითად ბაზას უნდა შეადგენდნენ სტატინები, შემდეგ - მკურნალობა სტატინის და ეზეტიმიბის კომბინაციით და ბოლოს PCSK9-ს ინჰიბიტორების დამატებით (evolocumab  და alirocumab  სახით)
 

16k

 

CETP =  ქოლესტერილ ესთერ ტრანსფერ პროტეინი; კკ=კრეატინ კინაზა;  PCSK9= პროპროტეინის კონვერტაზა სუბტილიზინ/კეკსინის ტიპი 9
 
ნზზ=ნორმის ზედა ზღვარი, ტგ=ტრიგლიცერიდები
 
ახალი გაიდლაინი ექიმებს სთავაზობს ასევე მკურნალობის სქემას დიაგნოზირებისათვის და ასევე, იმის თაობაზე, თუ როგორ გამოვიყენოთ წამლები პაციენტებთან, რომელთა ორგანიზმსაც გააჩნიათ  სტატინის მიმართ აუტანლობა.  თქვენ შეგიძლიათ იხილოთ გაიდლაინში, თუ როგორ უნდა გავართვათ თავი დიაგნოზირებას, სიმპტომებს და იმასაც კი, თუ როგორ უნდა გამოვიყენოთ წამლები ასეთ პაციენტთა ჯგუფებში.
 

 

17k

 

ახალ გაიდლაინში რამდენიმე სიახლეა შეტანილი ჭარბი ტრიგლიცერიდების  მკურნალობაში - როგორც იცით, ბევრი კლინიკური კვლევების შედეგად არადამაიმედებელი შედეგები გვაქვს და ახალ გაიდლაინშიც, ამასთან დაკავშირებით რეკომენდაციებში ბევრი ცვლილებაა შესული. ბოლო გაიდლაინი ტრიგლიცერიდების მკურნალობას ურჩევს მხოლოდ ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს, როდესაც ტრიგლიცერიდის დონე არის 200 მგ/დეცილიტრზე მაღალი. ეს რეკომენდაცია IIa კლასითაა შეფასებული. და ამ პაციენტებისთვის სტატინით მკურნალობა კვლავ ძალაში რჩება. აღნიშნული რეკომენდაცია ასევე ითვალისწინებს ფენოფიბრატის გამოყენებას მხოლოდ მაშინ, როდესაც მიზანს ვერ მივაღწევთ.
 

18k

 

მაღალი სიმკვივის ლიპოპროტეინის მკურნალობა ბევრად არ შეცვლილა. ერთადერთი, როგორც იცით, ნიკოტინის მჟავა აიკრძალა ევროპაში და შესაბამისად იგი გაიდლაინებიდანაც ამოიღეს.
 

19 k

 

ოჯახის ჰიპერქოლისტერინემია (ოჰ) მედიცინის დიდ პრობლემას. გაიდლაინში დეტალურადაა მოცემული თუ როგორ დავსვათ კლინიკური დიაგნოზი და როგორ გავაკეთოთ გენეტიკური სკრინინგი ოჯახის წევრებს შორის. ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ მკურნალობის პროცესი დაიწყოს დიაგნოზის დასმისთანავე. პაციენტთა უმრავლესობა საჭიროებს მედიკამენტთა კომბინირებულ მიღებას - ამ კუთხით სიახლე არ არის, სქემა  ვრცელდება ყველა პაციენტზე. თუმცა გაიდლაინები ასევე ეხება PCSK9 ინჰიბიტორებს - იმედის მომცემ წამალთა ოჯახს, როგორც ეს ზემოთ იყო მოცემული.. ზემო სლაიდი მოცემულია PCSK9 დანიშვნის 5 ჩვენება, როდესაც გასათვალისწინებელია მათი გამოყენება გენეტიკური ჭარბი ქოლესტერინის მქონე პაციენტების მკურნალობისას.

20k

 

რაც შეეხება ასაკოვან პაციენტთა მკურნალობას, ამ მხრივ ახალ გაიდლაინში ასახულია  მცირედი ცვლილებები. ძირითადად, გაიდლაინი ხაზს უსვამს იმას, რომ ასაკოვან პაციენტებში მკურნალობა უნდა წარიმართოს იმავე მეთოდითა და იმავე ინტენსივობით, როგორც ახალგაზრდებში. და ლიპიდის დამწევი წამლები ძირითადად სტატინის სახით უნდა გამოვიყენოთ ისევე, როგორც ახალგაზრდებში.
 

21k

 
მკს-მწვავე კორონარული სინდრომი; პკი-პერკუტანეული კორონარული ინტერვენცია
 
ძალიან ნიშვნელოვანია იმის ხსენება, რომ ახალი გაიდლაინი გვთავაზობს კონკრეტულ და პირდაპირ რეკომენდაციებს მკს და პკი პაციენტებისთვის. 
 
ყველა მკს პაციენტმა უნდა მიიღოს სტატინების მაღალი დოზა მიუხედავად ქოლესტერინის ქვედა ზღვარისა. ეზეტიმიბი უნდა მივიღოთ მხედველობაში სტატინებთან ერთად, კომბინირებულად, მაშინ, თუ შედეგს ვერ მივაღწევთ.  PSCK9 ინჰიბიტორები სპეციალურად იქნა დატესტილი მკს პაციენტებზე. ჯერჯერობით კლინიკური მონაცემები არ გვაქვს, მაგრამ ის ხელისაწვდომი მალე გახდება. გაიდლაინი კვლავ IIb კლასის რეკომენდაციად აფასებს ამ მეთოდს. იგი ასევე შეიცავს 2 რეკომენდაციას შედეგის შემოწმებასთან დაკავშირებით - ხელახლა უნდა გაიზომოს და შეფასდეს ლიპიდები მკს-დან 4-6 კვირის მერე. უნდა გაიზომოს ქოლესტერინი, ასევე უნდა გავითვალისწინოთ გვერდითი მოვლენებიც. 
 
რეალურად  ყველაზე ახალი ინფორმაცია და რეკომენდაცია ამ გაიდლაინებში ეხება პკი-მდე მოკლე წინარე რუტინულ მკურნალობასა და მაღალი დოზით სტატინების მიღებას.
 
ბოლო ცხრილი კი იძლევა რეკომენდაციებს თუ რა უნდა გავაკეთოთ და რა არა. ეს ცხრილი არის მოკლე კონსპექტი ახლად მიღებული გაიდლაინისა დისლიპიდემიის შესახებ და უმარტივებს პრაქტიკოს ექიმებს მიიღოს სწორი გადაწყვეტილება ლიპიდების მენეჯმენტის შესახებ გაიდლაინის სრული ტექსტის წაკითხვის გარეშეც.

22K

 23k

   24k         

 
 აბრევიატურა:
 
სქ - საერთო ქოლესტერინი;
 
დსლ-ქ - დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტეროლი;
 
მსლ-ქ -დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტეროლი;
 
არა მსლ-ქ= სქ-დსლ-ქ ;
 
დლპ-დისლიპიდემია;
 
ApoA1-აპოლიპოპროტეინი A1; 
 
ApoB-აპოლიპოპროტეინი B;
 
 შდ-შაქრიანი დიაბეტი;
 
მს-მეტაბოლური სინდრომი;
 
თქდ-თირკმელების ქრონიკული დაავადება
 
გფს-გლომერულების ფილტრაციის სიხშირე;
 
სოდ-სამიზნე ორგანოების დაზიანება
 
Lp (a) -ლიპოპროტეინი a;
 
გსდ-გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები;
 
ოჰ-ოჯახური ჰიპერქოლისტერინემია;
 
CETP =  ქოლესტერილ ესთერ ტრანსფერ პროტეინი;
 
 კკ=კრეატინ კინაზა.
 
 PCSK9= პროპროტეინის კონვერტაზა სუბტილიზინ/კეკსინის ტიპი 9
 
ნზზ=ნორმის ზედა ზღვარი
 
ტგ=ტრიგლიცერიდები
 
მკს-მწვავე კორონარული სინდრომი
 
პკი-პერკუტანეული კორონარული ინტერვენცია
 

Login icon