გულის უკმარისობა - ევროპის 2016 წლის გაიდლაინის სიახლეები

ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების 2016 წლის ახალი რეკომენდაციები გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის შესახებ პირველად წარმოდგენილი იქნა ფლორენციაში გულის უკმარისობის კონგრესზე.

ევროპის კარდიოლოგთა გაიდლაინი სრულია და მოიცავს მწვავე და ქრონიკული გულის უკმარისობის ყველა ქვეთავს.

გულის უკმარისობა კლინიკური სინდრომია, რომელიც ხასიათდება ტიპური კლინიკური სიმპტომებით (მათ შორის: ჰაერის უკმარისობა, დაღლილობა, კოჭების შეშუპება), მას შეიძლება თანდართული ქონდეს შემდეგი ნიშნები (მაგ: საუღლე ვენებში გაზრდილი წნევა, ხიხინი ფილტვებში, და პერიფერიული შეშუპება), რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს გულის სტრუქტურული თუ ფუნქციური დაზიანებით, გულის წუთ მოცულობის შესუსტებით ან ინტრაკარდიალური წნევის მომატებით მოსვენების ან ფიზიკური დაძაბვის მომენტში. და რას ამბობს ახლი გაიდლაინი? ახალი გაიდლაინის მიხედვით ზოგჯერ გულის უკმარისობის ნიშნები არ ჩანს და ამიტომ აუცილებელია მოხდეს მათი იდენტიფიცირება. რადგან აღმოჩენილ დარღვევებზე ზემოქმედებით: როგორიცაა, სისტოლური თუ დიასტოლური მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, რითმის და გამტარობის დარღვევა, პერიკარდიუმის, ენდოკარდიუმის თუ სარქველების არანორმალური მდგომარეობა“ შესაძლებელია მოხდეს პაციენტის ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილობის შემცირება.

ახალ გაიდლაინში წარმოდგენილი დიაგნოსტიკური ალგორითმი ძალიან სასარგებლოა ქრონიკული გული უკმარისობის მენეჯმენტისთვის, რადგან იგი დაფუძნებულია უკმარისობის კლინიკურ ალბათობაზე, სანამ მოხდება სისხლში ცირკულირებადი ნატრიურეზული პეპტიდის განსაზღვრა ან ექოკარდიოგრაფიის ჩატარება.

აქ სლაიდზე ჩანს, რომ გულის უკმარისობის არსებობის ალბათობა, შეგვიძლია ვივარაუდოთ ავადმყოფობის ისტორიის, ფიზიკური გამოკვლევების და ეკგ ცვლილებების მიხედვით.

ამის შემდეგ ვსაზღვრავთ ნატრიურეზულ პეპტიდს ან პირდაპირ გადავდივართ 2 D ექოკარდიოგრაფიაზე.

გულის უკმარისობის ახალი კლასიფიკაციის წარდგენა სიურპრიზი იყო კლინიცისტებისთვის. ჩვენ ვიცოდით გულის უკმარისობის 2 ტიპი, გულის უკმარისობა შემცირებული გადასროლის ფრაქციით და გულის უკმარისობა შენახული გადასროლის ფრაქციით. ახალ გაიდლაინში შემოყვანილი იქნა გულის უკმარისობის ახალი კატეგორია, გულის უკმარისობა მარცხენა პარკუჭის გადასროლის ფრაქციით 40 დან 49 % მდე, ნატრიურეზული პეპტიდის მომატებული რაოდენობით და გულის ერთი რომელიმე სტრუქტურული დისფუნქციით ანუ გულის უკმარისობა შუალედური მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციით.

გულის უკმარისობის ახალ თავებში საკმაოდ კარგადაა გაშუქებული გულის უკმარისობის ან მისი პროგრესირების შეჩერების საკითხები. მათ მიეკუთვნება არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობა, სტატინების გამოყენება კორონარული დაავადების დროს, აგე-ინჰიბიტორების გამოყენება - ასიმპტომური მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციისის დროს, ბეტა ბლოკატორების გამოყენება - ასიმპტომური მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის და გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტის შემთხვევაში.

შეიცვალა გულის უკმარისობის მკურნალობის ალგორითმიც, მაგრამ ეს მოხდა არა ახალი მედიკამენტის უბრალოდ გამოჩენის, არამედ გულის უკმარისობის მკურნალობაში ამ მედიკამენტის მიერ ნაჩვენები ეფექტური შედეგების გამო.

მკურნალობის ალგორითმის პირველი ნაწილი დარჩა ისეთივე, როგორიც იყო გულის უკმარისობის 2012 წლის რეკომენდაციებში, ანუ როგორც ჩვენ ვმკურნალობდით ტრადიციულად: აგე ინჰიბიტორები, ბეტა ბლოკატორები, და თუ პაციენტს კვლავ უგრძელდება სიმტომები - ვამატებთ მინერალოკორტიკოიდებს. და თუ პაციენტი ამის შემდეგ კვლავ სიმპტომატურია მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის დისფუნქციით, ახალი გაიდლაინის მიხედვით არსებობს რამოდენიმე არჩევანი.

თუ პაციენტი კარგად იტანს აგე ინჰიბიტორს ან ანგიოტენზინ რეცეპტორის ბლოკატორს - შეიძლება მისი გადაყვანა საკუბიტრილის და ვალსარტანის კომბინაციით შექმნილ პრეპარატზე. საკუბიტრილი ეს არის ერთ-ერთი ნეიროჰუმორალური აქტივატორის - ანგიოტენზინ ნეპრილიზინის რეცეპტორების ინჰიბიტორი (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitors —ARNI). თუ არის სინუსური რიტმი, QRS კომპლექსი ≥ 130 მწ-ზე -შესაძლებელია გულის რესინქრონიზაციური თერაპიის ჩატარება. თუ არის სინუსური რიტმი და გულის რითმი ≥ 70 გულის შეკუმშვაზე წუთში შესაძლებელია ივაბრადინის დანიშვნა. ზემოთ მოცემულ ალგორითმში მწვანე ფერი მიუთითებს მტკიცებულობის 1 დონეს, ხოლო ყვითელი ფერი მტკიცებულების II ა დონეს.



• ზემოთ მოყვანილი არის ახალი წამლის ჩვენებები, მტკიცებულების დონით 1 B, რომელიც უკვე გამოვიდა გაყიდვაში - ენტრესტოს სახელწოდებით. არსებობს მის 3 დოზა -
• (საკუბიტრილი 24 მგ და ვალსარტანი 26 მგ)
• (საკუბიტრილი 49 მგ და ვალსარტანი 51 მგ)
• (საკუბიტრილი 97 მგ და ვალსარტანი 103 მგ)

რეკომენდაციების დიდი ნაწილი ეძღვნება თანმხლები დაავადებების მკურნალობას გულის უკმარისობის დროს. და ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია შენახული განდევნის ფრაქციით მიმდინარე გულის უკმარისობის მკურნალობის ეფექტურობისთვის.

რაც შეეხება იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილტორის (იკდ) და გულის რესინქრონიზაციური თერაპიის (გთრ)-გამოყენებას აქ მოხდა ცვლილებები. კერძოდ გაუმჯობესდა აპარატის პროგრამირების ხარისხი და შემოვიდა ეგრეთ წოდებული „ტანზე მისამაგრებელი“ - იკდ, რომელიც გამოიყენება გულის უეცარი სიკვდილის განვითარების რისკის არსებობისას ან დროებით - სანამ მოხდება ძირითადი აპარატის იმპლანტაცია.

რეკომედაციებში იკდ-ს მიმართ არ აღინიშნება დიდი ცვლილებები. ერთ ერთი დამატებაა ის, რომ სტიმულატორის გენერატორის გამოცვლისას საჭიროა გამოცდილი კარდიოლოგის კონსულტაცია, რათა დაპროგრამირება მოხდეს პაციენტის მდგომარეობის ახალი მონაცემების საფუძველზე.

რაც შეეხება გთრ-ს ზემოთ მოცემულია მისი გამოყენების კრიტერიუმები გულის უკმარისობის დროს 2012 წლის რეკომენდაციების მიხედვით. ახალი გაიდლაინით გულის რესინქრონიზაციური თერაპის გამოიყენება მხოლოდ მაშინ, როდესა QRS ხანგრძლივონა 130 მილიწამისა. და უკუნაჩვენებია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც QRS ხანგრძლივობა ნაკლები აქვს 130 მილიწამისა, რადგან ECHO-CRT კვლევამ აჩვენა რომ ამ ტიპის პაციენტებში გულის რესინქრონიზაციურმა თერაპიამ გაზარდა სიკვდილობის მაჩვენებელი. რაც უფრო მეტია QRS ხანგრძლივობა მით უფრო მეტი სარგებელი მიიღება აღნიშნული პროცესისგან. ძალიან დიდი ბჭობა იყო QRS კომპლექსის მორფოლოგიაზე, მაგრამ ახალ რეკომენდაციებშიც აზრი ამ საკითხზე არ შეცვლილა, რა თქმა უნდა ნათელია, რომ უფრო მეტი სარგებელი და მდგომარეობის გაუმჯობესება მიიღება ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადის დროს (LBBB)

ახალ რეკომენდაციებში მოცემულია რამდენიმე კლინიკურად ორიენტირებული თავი, რომელიც ეხება გულის მწვავე უკმარისობას

ზემოთ სლაიდში მოცემულია  მწვავე გულის უკმარისობისადმი მიძღვნილ თავში არსებილი ცვლილებები.

მათგან გამოსაყოფია 2 საკითხი პირველი: გულის მწვავე უკმარისობას ესაჭიროება გადაუდებელი დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რასაც შეუძლია ორგანოების დაზიანების თავიდან აცილება. ამ რეკომენდაციებში პირველადაა გამოყენებული მწვავე კორონარული სინდრომიდან აღებული ტერმინი - „დრო-კუნთია“
და მეორე, ჩვენ ვიყენებთ ალგორითმს რომელიც დაფუძნებულია კლინიკურ პროფილზე, შეგუბებისა და პერიფერიული ჰიპოპერფუზიის არსებობასა და მათი შეფასებაზე.

დიაგნოსტიკურ ალგორითმში, რეკომენდაციის შემდგენლებმა შემოიტანეს მნემონიკი CHAMP რათა გაეწიათ დახმარება გულის მწვავე უკმარისობის არსებობის სწრაფად დადგენაში.

და აქ არის, რაც  ზემოთ ავღნიშნეთ. ძალიან დეტალური ალგორითმი, რომელიც დაფუძნებულია კლინიკურ ნიშნებზე, როგორიცაა შეგუბება და პერიფერიული ჰიპოპერფუზია

და ბოლო მაგრამ არა უკანასკნელი არის ის, რაც ეხება პაციენტს, კლინიკიდან გაწერისას. მთავარია პაციენტი ჩავრთოთ მულტიდისციპლინარულ მკურნალობის პროგრამაში, რათა შევამციროთ მისი ჰოსპიტალიზაციის და სიკვდილობის რისკი.

და ბოლოს მიუხედავად რეკომენდაციებზე მომუშავე კოლექტივის დიდი მცდელობისა გაიდლაინი არ არის სრულყოფილი და კვლავ რჩება კითხვები- არის „თეთრი ლაქები“ რომლებიც გადაჭრას და შევსებას ითხოვს.

ლიტერაურა: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure- http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 2129-2200

კითხვებისთვის შეგიძლიათ მიმართოთ:  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

მობ: 599429203

ან http://medicus.ge/%E1%83%99%E1%83%90%E1%83%A0%E1%83%93%E1%83%98%E1%83%9D%E1%83%9A%E1%83%9D%E1%83%92%E1%83%98%E1%83%90/%E1%83%A3%E1%83%A4%E1%83%90%E1%83%A1%E1%83%9D-%E1%83%93%E1%83%98%E1%83%A1%E1%83%A2%E1%83%90%E1%83%9C%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%A3%E1%83%A0%E1%83%98-%E1%83%99%E1%83%9D%E1%83%9C%E1%83%A1%E1%83%A3%E1%83%9A%E1%83%A2%E1%83%90%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%90-2