ანტიკოაგულაციის აქტუალური საკითხები კათეტერული აბლაციის და სხვა ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურების ჩატარების დროს

AtrialFibrillationAblation


ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებამ (ESC), EHRA EUROPACE CARDIOSTIM 2015 სიმპოზიუმზე, რომელიც 2015 წლის 23-24 ივნისს ჩატარდა მილანში გამოსცა რეკომენდაცია აბლაციების და იმპლანტირებადი აპარატების ჩაყენების დროს K ვიტამინის ანატაგონისტების უწყვეტი გამოყენების შესახებ. რეკომენდაცია გამოქვეყნებული იყო EP EUROPACE ჟურნალში. http://europace.oxfordjournals.org/content/europace/17/8/1197.full.pdf [1]

პაციენტების ანტითრომბული მკურნალობის მენეჯმენტის რეკომენდაციები, რომლებსაც უტარდებათ ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურები, დამუშავებული იქნა ევროპის გულის რითმის ასიციაციის მიერ (EHRA) და მიღებული იყო ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების თრომბოზის სამუშაო ჯგუფის, ამერიკის შეერთებული შტატების გულის რითმის საზოგადოების (HRS) და აზიის გულის რითმის საზოგადოების მიერ (APHRS) 2008 წელს [2].
რომლის მიხედვითაც ტრადიციულად ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურების დროს ანტიკოაგულაცია წყდება პროცედურის წინ და გრძელდება პროცედურის დამთავრების შემდეგ. ანტიკოაგულაციის წყვეტის პერიოდის გადაფარვა ხდება ჰეპარინით. ახალი რეკომენდაცია მოგვიწოდებს გავაგრძელოთ K ვიტამინი ანტაგონისტების (ვარფარინი და სხვა) მიცემა ჰეპარინით გადაფარვის გარეშე. როგორც კვლევები გვიჩენებს, ამ დროს ხდება ყველაზე მცირე სისხლდენები. ასევე EHRA იძლევა რეკომენდაციას არ შევწყვიტოთ K ვიტამინის ანტაგონისტებით მკურნალობა პულმონური ვენების იზოლაციით მიმდინარე აბლაციის დროს, რომელიც დღესდღეობით აბლაციის ყველაზე გავრცელებული სახეა მსოფლიოში.
ეს განახლებები გამოწვეულია, ამ სფეროში ბოლო 5 წლის განმავლობაში მომხდარი მნიშვნელოვანი ცვლილებებით. ამ დროის განმავლობაში მოხდა იმპლანტირებადი აპარატების ჩაყენების და აბლაციის პროცედურების, გამსაკუთრებით ფილტვის არტერიის იზოლაციით მიმდინარე აბლაციების მკვეთრი ზრდა. 2008 წლიდან მოხმარებაში შემოვიდა ახალი პრეპარატები, კერძოდ ახალი ორალური ანტიკოაგულანტები (აოაკ იგივე NOACs), და ისეთი ანტიგრეგანტები, როგორიცაა პრასუგრელი და ტიკაგრელორი. ახალი რეკომენდაციები დიდად დაეხმარება ექიმებს რათა მიაღწიონ ორმაგი მიზანი: თავიდან აიცილონ თრომბოემბოლური შემთხვევები და მინიმუმამდე დაიყვანონ სისხლდენის რისკი. ამ რეკომენდაციებით გადაფარულია სამი მთავარი თავი: იმ პაციენეტების ანტითრომბული მენეჯმენტი, რომლებასც უტარდებათ აბლაციის პროცედურა წინაგულთა ფიბრილაციის დროს. ანტითრომბული მენეჯმენტი კარდიო აპარატურის იმპლანტაციისათვის ან მათ შესაცვლელად (cardiac implantable electronic devices (CIEDs)), რომლებიც მოიცავენ კარდიოსტიმულატორებს, იმპლანტირებად კარდიოვერტერ დეფიბრილატორებს(ICD) და კარდიო რესინქრონიზაციული თერაპიის სისტემებს (CRT). და პერი-ინტერვენციორული სისხლდენების პრობლემა, რომლებიც ვითარდება კონკურენტული ანტითრომბოციტული თერაპიის დროს.

ამ დოკუმენტში პირველადაა მოცემული რეკომენდაციები აოაკ-ის შესახებ ავტორები აცნობიერებენ იმას, რომ აოაკ პრეპარატების მოხმარება (რივაროქსაბანი (ქსარელტო), დაბიგატრანი, აპიქსაბანი და სხვა) სწრაფად ვითარდება და იმპლანტირებადი აპარატების მოხმარების სიხშირის ზრდასთან, ერთად.

ამავე სიმპოზიუმზე წარმოდგენილი იყო მეტად საინტერესო კვლევა, რომელიც ეხებოდა ახალი პერორალური ანტიკოაგულატების უწყვეტ მიღებას კათეტერული აბლაციის დროს წინაგულთა ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში

ცნობილია, რომ პაციენტებში, ანტი-არითმული წამლების მიმართ რეფრაქტერული წინაგულთა ფიბრილაციით, კათეტერული აბლაცია ფილტვების ვენების იზოლაციით, მთავარი მეთოდია წინაგულთა ფიბრილაციის სამკურნალოდ, მაგრამ ეს პროცედურა გარკვეულწილად დაკავშირებულია სისხლდენის რისკთან, რომლის გამოც რეკომენდირებული იყო აოაკ პრეპარატების შეწყვეტა აბლაციის პროცედურამდე 2 დღით ადრე პაციენტებში, რომლებსაც გააჩნდათ თირკმლების ნორმალური ფუნქცია.

მაგრამ, აოაკ შეწყვეტა პაციენტს ტოვებს საშიშროების ქვეშ, რომ მას განუვითარდეს თრომბოემბოლიური პროცესი. სწორედ ამ მიზეზით დრეზდენის გულის ცენტრში კარდიოლოგების გუნდმა მიიღო გადაწყვეტილება, რომ პროცედურის წინ არ შეეჩერებინათ აოაკ (ქსარელტო, აპიქსაბანი, დაბიგატრანი და სხვა) მიცემა. 

ობსერვაციულ კვლევაში, რომელიც მოიცავდა 549 ზედიზედ შემოსულ პაციენტს, რომლებსაც ჩაუტარდა კათეტერული აბლაცია, ფილტვის ვენების იზოლაციით. 233 პაციენტი იღებდა K ვიტამინის ანტაგონისტს (ვარფარინი) და 316 პაციენტი იღებდა ახალ პერორალურ ანტაგონისტებს (რივაროქსაბანი XARELTO) აპიქსაბანი, დაბიგატრანი). პაციენტები პრეპარატს იღებდნენ დოზის გამოტოვების და შემცირების გარეშე. ექოკარდიოგრაფიის პროცედურის ჩატარების შემდეგ, რომელიც ტარდებოდა პერიკარდიული გამონაჟონის გამოსარიცხად, პაციენტები იმყოფებოდნენ კვლევის ქვეშ 6 თვის განმავლობაში.

აღსანიშნავია რომ არც ერთ პაციენტს ორივე ჯგუფიდან ინსულტი ან სისტემური ემბოლიზმი არ განვითარებია. ვარფარინის ჯგუფში აღინიშნა პერიკარდიალური გამონაჟონის 1 შემთხვევა, ხოლო აოაკ ჯგუფში -2 შემთხვევა. რაც შეეხება გართულებებს, აოაკ ჯგუფში აღინიშნა 3 არტერიო-ვენოზური ფისტულა, ხოლო ვარფარინის ჯგუფში - ერთი. ცრუ ანევრიზმა ვარფარინის ჯგუფში აღინიშნა 7 შემთხვევაში, ხოლო აოაკ ჯგუფში - 2-ში. აოაკ ჯგუფში აღინიშნა საზარდულის მიდამოს ჰემატომის 3 შემთხვევა, ვარფარინის ჯგუფში საზარდულის თიაქარის 4 შემთხვევასთან შედარებით.

როგორც კვლევის მთავარი ორგანიზატორი დოქტორ კ. ვუნდერლიხი ამბობს კვლევიდან შეიძლება იმ დასკვნის გამოტანა, რომ აოაკ პრეპარატები შესაძლოა გავაგრძელოთ კათეტერული აბლაციის ჩატარებისას, პაციენტებში წინაგულთა ფიბრილაციით, სისხლდენის განვითარების პერიპროცედურული ან თრომბოემბოლიზმის განვითარების რისკის ზრდის გარეშე. პერიკარდიალური გამონაჟონების განვითარების რაოდენობა იყო იშვიათი. მნიშვნელოვანია ის, რომ პერიკარდიალური გამონაჟონი აოაკ ჯგუფში არ საჭიროებდა სპეციალურ ჩარევას - კეთდებოდა პუნქცია და სითხე გამოიდევნებოდა გარეთ. ამან გააქრო ექიმების შიში, რომ აოაკ ხმარება საშიშია სპეციფიკურ ანტიდოტის უქონლობის გამო. კ ვუნდერლიხმა დასძინა რომ, ისინი პროცედურებს ატარებდნენ მაღალი დონის გულის ქირურგიის ცენტრში, გამოცდილი ქირურგებით, რომლებიც წლიურად აკეთებენ 1200 -მდე აბლაციას. კლინიკურ პრაქტიკაში ისინი არ წყვეტდნენ აოაკ პრეპარატების მიცემას აბლაციის წინ და ეს კარგია დიდი გამოცდილების მქონე ცენტრებისთვის, მაგრამ ის ამ პროცესის ჩატარების რეკომენდაციას ვერ მისცემს ყველა ჰოსპიტალს, თუმცა ამ კვლევამ სტიმული მისცა მკვლევარებს დიდი რანდომიზირებული კვლევის ჩატარებისა ამ საკითხთან დაკავშირებით.
ასევე ცნობილი პროფესორი სტიჩერლინგი დარწმუნებულია, რომ 1 წლის შემდეგ იქნება საკმარისად მეტი მტკიცებულობა, რათა ახალი ორალური ანტიკოაგულანტები მიეცეთ პაციენეტებს აბლაციის და სხვა ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურების დროს.

რაც შეეხება EHRA ექსპერტების აზრს კითხვაზე, თუ რომელი უმჯობესია, ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურის წინ შევაჩეროთ აოაკ მიღება თუ განვაგრძოთ იგი, ჯერ ჩამოყალიბებული არ არის და მის დასადგენად კიდევ ბევრი კვლევაა ჩასატარებელი. მათ მიერ მიღებული ახალი დოკუმენტი იძლევა რეკომენდაციას აოაკ-ს შეწყვეტის შესახებ აპარატურის იმპლანტირებისას ჰეპარინით გადაფარვის გარეშე. ეს გადაწყვეტილება შეესაბამება EHRA პრაქტიკული რეკომედაციებს აოაკ-ების გამოყენებისას არა სარქვლოვანი წინაგულთა ფიბრილაციის დროს[3]. აოაკ შეწყვეტის პერიოდი განსაზღვრული უნდა იყოს ინდივიდუალურად და წამლის მიცემის განახლება უნდა დაიწყოს 24-48 საათის შემდეგ ოპერაციის დამთავრებიდან. როგორც ამ დოკუმენტის ერთ ერთი ავტორი პროფესორი სტიჩერლინგი ამბობს ჰეპარინით გადაფარვის მოხსნა საჭირო გახდა მისგან გამოწვეულის სისხლდენების სიხშირის გაზრდის გამო.

ახალი დოკუმენტი აგრეთვე იძლევა აოაკ-ს შეწყვეტის რეკომენდაციას აბლაციის პროცედურის ჩატარებისას პულმონური ვენების იზოლაციით, პროცედურამდე 24 საათით ადრე, პაციენტებში თირკმელების ნორმალური ფუნქციით. „ ჩვენ შევკრიბეთ არსებული ყველა დამამტკიცებელი ინფორმაცია ჩვენი რეკომენდაციების ჩამოსაყალიბებლად მაგრამ ჯერ ახალი კვლევები არ დამთავრებულა, ამბობს პროფესორი სტიჩერლინგი. „ მე დარწმუნებით შემიძლია ვიწინასწარმეტყველო, რომ 1 წლის შემდეგ ჩვენ გვექნება საკმარისად მეტი დამამტკიცებელი ფაქტები.
ამრიგად:

1. ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებამ განაახლა რეკომენდაციები, რომელიც მოიცავს K ვიტამინის ანტაგონისტების (ვარფარინი და სხვა) უწყვეტ მოხმარებას აბლაციების და იმპლანტირებადი აპარატების ჩაყენების პროცედურის დროს.
2. გამოსცა რეკომენდაცია ელექტროფიზიოლოგიური პროცედურების დროს ჰეპარინით და სხვა კონკურენტული ანტიკოაგულანტებით „გადაფარვის“ არსებული პრაქტიკის მოხსნის შესახებ
3. ახალი ანტიკოაგულანტების მოხმარების უწყვეტობა აბლაციის და იმპლანტირებადი აპარატურის ჩაყენების პროცესში ჩათვალა პერსპექტიულად და დასახა ახალი მაშტაბური კვლევები ამ სფეროში უფრო დიდი დამადასტურებელი ფაქტების მისღებად.
ლიტერატურა:

1. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: an European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. doi:10.1093/europace/euv190
2.Consensus document on antithrombotic therapy in the setting of electrophysiological procedures. Europace. 2008;10:513–527.
3. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15:625–651. doi:10.1093/europace/eut083

ავტორიდავით მალიძე. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გადასაბეჭდად მიმართეთ http://medicus.ge/%E1%83%99%E1%83%90%E1%83%A0%E1%83%93%E1%83%98%E1%83%9D%E1%83%9A%E1%83%9D%E1%83%92%E1%83%98%E1%83%90/%E1%83%A3%E1%83%A4%E1%83%90%E1%83%A1%E1%83%9D-%E1%83%93%E1%83%98%E1%83%A1%E1%83%A2%E1%83%90%E1%83%9C%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%A3%E1%83%A0%E1%83%98-%E1%83%99%E1%83%9D%E1%83%9C%E1%83%A1%E1%83%A3%E1%83%9A%E1%83%A2%E1%83%90%E1%83%AA%E1%83%98%E1%83%90