გულის უკმარისობა გაუმჯობესებული გადასროლის ფრაქციით (HFimpEF): მიმოხილვა კლინიკური პრაქტიკისთვის
ევროპის უნივერსიტეტის აფილირებული პროფესორი -დავით მალიძე
კლინიკა ნიუმედის კარდიოლოგი
შესავალი : გულის უკმარისობა რჩება გლობალურ კლინიკურ გამოწვევად, რომელსაც ახასიათებს მაღალი ავადობა, ჰოსპიტალიზაცია და სიკვდილიანობა. ტრადიციულად, პაციენტები კლასიფიცირდებოდნენ გამოტყორცნის ფრაქციის (LVEF) მიხედვით: დაქვეითებული (HFrEF), შენარჩუნებული (HFpEF) და შუალედური (HFmrEF).
ბოლო ათწლეულში გამოჩნდა ახალი კლინიკური ფენოტიპი — გულის უკმარისობა გაუმჯობესებული გადასროლის ფრაქციით (HFimpEF), რომელიც მიანიშნებს მარცხენა პარკუჭის რემოდელირებაზე და პაციენტთა ნაწილში მკურნალობით მიღწეულ კლინიკურ გაუმჯობესებაზე.
ტერმინის წარმოშობა და განსაზღვრება
ტერმინი HFimpEF პირველად დამკვიდრდა 2021 წელს HFA/HFSA/JHFS-ის ერთობლივ უნივერსალურ განსაზღვრებაში. მანამდე მსგავსი ფენომენი აღწერილი იყო როგორც "HF with recovered (გამოსწორებული) EF" (HFrecEF), თუმცა მას აკლდა სტანდარტული კრიტერიუმები.
გულის უკმარისობა გაუმჯობესებული გადასროლის ფრაქციით (HFimpEF) წარმოადგენს იმ კლინიკურ ფორმას, როცა პაციენტს თავდაპირველად დაუფიქსირდა გადასროლის ფრაქცია (LVEF) ≤40%, შემდეგ განიცადა ≥10%-იანი გაუმჯობესება და განმეორებით გაზომვისას დაფიქსირდა LVEF >40% ან ≥50% (დამოკიდებულია რომელ გაიდლაინს ვიყენებთ — HFA/HFSA/JHFS, ACC/AHA/HFSA თუ ESC).
2024–2025 წლებში გამოქვეყნებულ მიმოხილვებსა და მონაცემებს ადასტურებთ, რომ HFimpEF პაციენტების მცირე ნაწილი (~20%) იღებს LVEF‑ის მნიშვნელოვან ზრდას და გაუმჯობესებულ პროგნოზს՝ მიუხედავად რისკის რეციდივის
ამ მდგომარეობის კლინიკური დიაგნოზი მნიშვნელოვანია, რადგან ის შეიძლება მიუთითებდეს გულის რევერსულ რემოდელირებაზე და უკეთეს პროგნოზზე.
რევერსული რემოდელირება ხშირად ასოცირდება შემდეგ ფაქტორებთან:
პაციენტი როგორც წესი უფრო ახალგაზრდაა, აქვს არაიშემიური ეტიოლოგია და დაავადების შედარებით მცირე ხანგრძლივობა. გამოსახულებით შეფასებისას ხშირად აღინიშნება მარცხენა პარკუჭის სტრუქტურისა და ფუნქციის გაუმჯობესება. ასევე ვლინდება ბიომარკერების, კერძოდ NT-proBNP-ის დონის დაქვეება.
დამატებით, ასეთ პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ უკეთესი თირკმლის ფუნქცია და ნაკლები თანმხლები დაავადება. პოზიტიური ეფექტი ასოცირდება სხვადასხვა თერაპიულ ჩარევებთანაც, როგორიცაა:
- CRT — გულის რეზინქრონიზაციის თერაპია,
- M-TEER — მიტრალური სარქვლის ტრანსკათეტერული კიდე-კიდეზე რეპარაცია,
- და GDMT — გაიდლაინებზე დაფუძნებული მედიკამენტური თერაპია.
ასევე აღსანიშნავია, რომ ქალთა სქესს და ფიბროზის დაბალ დონესაც აქვს დადებითი გავლენა.
პროგნოზი HFimpEF-ის შემთხვევაში, შედარებით უცვლელი HFrEF-თან, გაცილებით უკეთესია — ასეთ პაციენტებს აქვთ 50%-ით ნაკლები რისკი გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზაციის და სიკვდილის. ასევე მცირდება არითმიების რისკი. თუმცა, აღსანიშნავია, რომ დაახლოებით 50%-ს გაუმჯობესებიდან 3.5 წელიწადში EF შესაძლოა კვლავ დაეცეს, რაც საჭიროებს ხანგრძლივ მონიტორინგს.
HFimpEF-ის მართვის სტრატეგიები
HFimpEF-ის მქონე პაციენტებში, რომელთაც გაუმჯობესებული აქვთ გამოტყორცნის ფრაქცია (EF), აუცილებელია გაიდლაინებზე დაფუძნებული თერაპიის (GDMT) გაგრძელება. GDMT მოიცავს ბეტა-ბლოკერებს, RAAS სისტემის ბლოკატორებს (ACEI, ARB ან ARNI), მინერალოკორტიკოიდის რეცეპტორის ანტაგონისტებს (MRA), და SGLT2 ინჰიბიტორებს — იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს არ აქვს უკუჩვენება.
კვლევების მიხედვით (მაგ. TRED-HF), GDMT-ის უწყვეტი მიღება ეხმარება EF-ის შენარჩუნებასა და HF-ის რეციდივის პრევენციაში, თუნდაც გაუმჯობესება უკვე მიღწეული იყოს.
ამ ფონზე, ორგანიზებული მონაცემები მხოლოდ ორი პრეპარატის ეფექტიანობაზე გვაქვს HFimpEF პაციენტებში, რომლებიც რჩებიან სიმპტომურები:
- დაპაგლიფლოზინი (SGLT2i) – შედის თანამედროვე GDMT-ის სტანდარტში და უნდა იქნეს გაგრძელებული, თუ პაციენტი უკვე იღებდა მას EF გაუმჯობესებამდე.
- ფინერენონი – MRA ჯგუფის წარმომადგენელია, თუმცა განსხვავებული მექანიზმით. მისი დანიშვნა რეკომენდებულია HFimpEF პაციენტებში, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ:
- არსებობს შაქრიანი დიაბეტი ან თირკმლის დაზიანება,
- პაციენტი ვერ იტანს ტრადიციულ MRA-ს (სპირონოლაქტონს ან ეპლერენონს),
- ან საჭიროებელია შემდგომი გულ–თირკმლის დაცვის გაძლიერება და კარდიოვასკულური რისკების შემცირება.
დასკვნა პრაქტიკისთვის:
თუ HFimpEF-ის მქონე პაციენტი უკვე იღებს სრულ GDMT-ს, ხოლო რისკის პროფილი მაღალია (მაგალითად, დიაბეტი, თირკმლის დისფუნქცია, ნარჩენი სიმპტომები), ფინერენონის დამატება შეიძლება გახდეს სტაბილურობის შენარჩუნების, EF-ის დაცვრისა და რეციდივის პრევენციის მნიშვნელოვანი ნაწილი.
ასევე, მნიშვნელოვანია რისკის ინდივიდუალური შეფასება ფენოტიპის, ბიომარკერების, იმიჯინგისა და გენეტიკური მონაცემების კომბინაციის საფუძველზე, რათა მოხდეს სწორად შერჩეული მკურნალობის გაგრძელება ან შერჩევითი დეესკალაცია.
დღესდღეობით არსებობს კლინიკური საკითხები, რომლებიც მოითხოვს უფრო მეტ გარკვეულობას:
- HFimpEF-ის ერთიანი კლინიკური განსაზღვრების არარსებობა,
- მონიტორინგისა და განმეორებითი LVEF შეფასების ოპტიმალური დროის ინტერვალების არაერთგვაროვნება,
- GDMT-ის ეტაპობრივი შემცირების სარგებლის და უსაფრთხოების შეფასების აუცილებლობა,
- ამ ჯგუფში ICD გენერატორის ჩანაცვლების მიზანშეწონილობა,
- ბიომარკერების როლი თერაპიის დოზირების ან შეწყვეტისას,
- და CMR/strain ექოკარდიოგრაფიის ან სხვა გამოსახულებითი მეთოდების გამოყენების საჭიროება.
მიმდინარე კლინიკური კვლევები, რომლებიც ცდილობენ ამ კითხვებზე პასუხის გაცემას, მოიცავენ შემდეგს:
- PROSPER-HF (საკუბიტრილი/ვალსარტანი vs ვალსარტანი),
- მედიკამენტების შემცირების ეფექტის შესწავლა აღდგენილი EF-ის მქონე პაციენტებში (NCT06724653),
- თერაპიის შეწყვეტის შეფასება ტაქიკარდიისმიერი კარდიომიოპათიის შემთხვევაში (WEAN-HF),
- და სპირონოლაქტონის გაუქმების გავლენა HFimpEF პაციენტებში (With-HF).
დავით მალიძე -2025 წლის 26 ივლისი
წყარო: Riccardi M, et al. JACC. 2025;85(24):2401–2415.
კითხვები:
როგორ მოვიქცეთ, თუ პაციენტს არ აქვს ადრე გაკეთებული ზუსტი LVEF დოკუმენტაცია, მაგრამ სავარაუდოდ ჰქონდა EF ≤40%?
თუ წარსული გადასროლის ფრაქცია არ არის დოკუმენტურად დადასტურებული, HFimpEF-ის დიაგნოზი ვერ დაისმება ოფიციალურად, თუმცა შესაძლებელია "შენიშვნით" აღვწეროთ, როგორც შესაძლო გაუმჯობესებული EF-ის მქონე გულის უკმარისობა. ასეთ შემთხვევაში, ყურადღება უნდა გავამახვილოთ კლინიკურ კონტექსტზე, სიმპტომების დინამიკაზე და თერაპიის ფონზე EF-ის გაუმჯობესების გარემოებებზე. აუცილებელია მომავალი მონიტორინგით დავადასტუროთ EF-ის მდგრადობა.
2. არსებობს თუ არა ალგორითმი HFimpEF-ის დიაგნოზისთვის, როცა წარსული ექოსკოპიური ჩანაწერი არ გვაქვს?
სტანდარტული ალგორითმი მოითხოვს მინიმუმ ორ LVEF გაზომვას დროის ინტერვალით — საწყისი ≤40% და შემდგომი >40% ან ≥50% (გიდლაინების მიხედვით). თუ საწყისი მონაცემი არ არსებობს, არ შეიძლება HFimpEF-ის ფორმალურად დასმა. თუმცა, შესაძლებელია HFrecEF-ის კლინიკური ეჭვი.
3. განსხვავდება თუ არა HFimpEF და HFrecEF?
ტერმინი HFrecEF ისტორიულად უფრო ფართოდ მოიცავდა ყველა პაციენტს, ვისაც EF გაუმჯობესებული ჰქონდა.
HFimpEF კი არის უფრო მკაცრად განსაზღვრული, ფოკუსირებული ≥10%-იან გაუმჯობესებაზე, რაც მეტ მეცნიერულ სიზუსტეს იძლევა. დღევანდელ კლინიკურ და სამეცნიერო სივრცეში HFimpEF-ს უფრო მეტი პრიორიტეტი ენიჭება.
4. აუცილებელია თუ არა GDMT-ის ყველა კომპონენტის შენარჩუნება, თუ პაციენტი ასიმპტომურია და EF გაუმჯობესებულია?
დიახ — თუნდაც პაციენტი ასიმპტომურია და EF გაუმჯობესებულია, GDMT-ის შენარჩუნება აუცილებელია.
კვლევები (TRED-HF) აჩვენებს, რომ თერაპიის შეწყვეტის შემთხვევაში პაციენტთა ნახევარს EF კვლავ ეცემა. კლინიკური სტაბილურობა არ უნდა განიხილებოდეს, როგორც თერაპიის დასრულების ნიშანი.
5. არის თუ არა ფინერენონი „უკეთესი“ სპირონოლაქტონზე?
არა უკეთესი, არამედ სხვანაირია. ფინერენონი:
- მოქმედებს სელექტიურად MRA რეცეპტორებზე,
- აქვს უკეთეის ატანა, და იშვიათად იწვევს გინეკომასტიას ან ჰიპერკალიემიას,
- და აქვს დამატებითი თირკმლის დაცვის მექანიზმები, რაც უპირატესს ხდის დიაბეტის ან CKD მქონე პაციენტებში.
6. როგორ განვსაზღვროთ EF-ის დაცემის რისკი HFimpEF-ის პაციენტებში?
EF-ის ხელახლა ვარდნის რისკს ზრდის:
- დარჩენილი სიმპტომები,
- არასრული რემოდელირება გამოსახულებით,
- მაღალი NT-proBNP დონე გაუმჯობესების მიუხედავად,
- თანმხლები დაავადებები (დიაბეტი, CKD, ჰიპერტენზია),
- თერაპიის შეწყვეტა ან არასათანადო დოზირება.
7. რა სიხშირით უნდა შეფასდეს LVEF HFimpEF-ის დროს?
სტანდარტული რეკომენდაცია:
- EF გაუმჯობესებიდან 6 თვეში — ერთი კონტროლი,
- შემდეგ კი ყოველ 12 თვეში, ან კლინიკური გაუარესებისას (სიმპტომები, ბიომარკერების მატება).
8. არის თუ არა რეკომენდაცია GDMT-ის ეტაპობრივი შემცირებისთვის?
ამჟამად, არ არსებობს მტკიცე რეკომენდაცია GDMT-ის დეესკალაციის შესახებ HFimpEF-ის დროს. პირიქით — მოქმედი გაიდლაინები და კვლევები (TRED-HF) გვიჩვენებს, რომ დეესკალაცია დაკავშირებულია EF-ის დეფიციტის რისკთან.
შესაძლო გამონაკლისები: ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიემია, თირკმლის პროგრესული დისფუნქცია.
9. აქვს თუ არა ფინერენონს კლინიკური უპირატესობა HFimpEF ქვეჯგუფებში?
დიახ — კვლევები მიანიშნებს, რომ ფინერენონი განსაკუთრებით ეფექტურია:
- შაქრიანი დიაბეტითა და თირკმლის დაავადებით გამოწვეულ გულის უკმარისობაში,
- ქალებში,
- მათ, ვინც ვერ იტანენ ტრადიციულ MRA-ს.
10. არსებობს თუ არა ბიომარკერები, რომლითაც HFimpEF პაციენტების რისკის სტრატიფიკაცია შეიძლება?
პოტენციური ბიომარკერები:
- NT-proBNP — მისი დაქვეება პროგნოზულად კარგია; განმეორებითი მატება მიუთითებს რეციდივის რისკზე,
- გალექტინ-3, ST2, TNF-α — მიმდინარეობს კვლევა ამ ბიომარკერების სტრატიფიკაციული ღირებულებაზე,
- გენეტიკური პოლიმორფიზმები და imaging-derived strain-პარამეტრები — მომავლის პერსპექტივაა.
